关于肾衰竭的几个问题（急诊讲课）_1课件.pptVIP

关于肾衰竭的几个问题;一、急性肾衰竭（ARF）;ARF的定义;ARF的认识过程;定义：肾功能在48h内急剧下降，表现为：血清肌酐上升＞0.3mg/dl(或≥26.4μmol/l)或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)或尿量减少＜0.5ml/(kg·h)超过6h。 当 基线血肌酐＜1.5mg/dl时，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF； 当 1.5mg/dl＜基线血肌酐＜5.0mg/dl时，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF。 流行病学： 住院病人中发病率5～7%（单中心研究） 存在如下两个明显趋势： AKI患病率逐年上升 AKI病死率逐年下降 病因学出现明显变化： 术后、产科AKI减少，器官移植、心脏复苏后AKI增加 抗生素所致AKI减少，NSAIDS、ACEI、化疗药、抗病毒药所致AKI增加 ;AKI分级与分期;现在AKI 常用血清肌酐及尿量作为诊断及分 级指标，但是不够敏感 一般不用肌酐清除率做诊断指标，因为肾功能损 害严重时其值远较GFR高（可高达2倍） 缺乏早期诊断指标致使诊断及治疗延迟是AKI 至 今死亡率仍高的原因之一 —— 诊断指标应敏感、特异，临床应用方便; 尿酶（如γGT，NAG等） 较常规指标早0.5～4.0天发现AKI肾小管损害，但特异性较差 尿低分子蛋白（如α1-mG,β2-mG, 视黄醇结合蛋白, 胱蛋白酶抑制物C等） 在发现AKI肾小管损害上敏感度与尿酶相似 Na+/H+交换器-3 （Na+/H+ exchanger -3, NHE-3） AKI 严重肾小管损害的特异标记物，能帮助与其它肾脏病所致ARF及肾前性ARF鉴别 。。。。。。 ;AKI定义及分级的思考;ARF的诊断思路;ARF的诊断;ARF的诊断;尿诊断指标鉴别肾前性氮质血症与ATN;肾前性与肾性ARF鉴别 补液试验：根据中心静脉压补液 （5%或10%GS 30min）;ARF的治疗;补液原则：可按前一日全部出量加500 ～ 700ml，体温每增加1℃增加进液0.1 ml/kg/h ，当室温高于30摄氏度时，每升高1度，不显性失水约增加13%。若体重每日减少0.3~0.5公斤表示补液适当，血钠迅速下降提示补液过多，反之则提示脱水倾向。;ARF的透析治疗;;ARF的其他治疗;ARF的其他治疗;二、血液灌流治疗 （hemoperfusion，HP ）; 定义与概述 ;适应证和禁忌证 ;血液灌流对毒物、药物???清除率;灌流操作流程;预冲操作示意图;灌流操作流程;灌流操作流程;普通肝素的优缺点;低分子肝素（LMWH）的优缺点;鱼精蛋白的作用及使用;血液灌流凝血原因分析;影响疗效的因素;（六） 减少毒物吸收 1、灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物 与吸附剂解离而再次进入血液的风险。 2、最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和（或）导泻，皮肤中毒者积极清洗皮肤等。 （七）合理的治疗次数对疗效亦有影响，对于一般毒物中毒，可采用单泵全血灌流1~3次；对于特殊毒物，如百草枯，应做到早期、足量的治疗。 百草枯中毒参考治疗方案： 西安交大一附属医院 ICU 方案： 中毒当天连续采用治疗3次，第二天连续2次，第3天 连做2次或1次，之后 4天每天一次。;反跳现象的监测;三、肾衰竭患者用药;*;*;肾衰竭患者的药学监测;美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人GFR： 优点：不必留尿。 不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。;Cockcroft-Gault公式;简化MDRD公式;MDRD 公式与Cockcroft-Gault公式相比, 前者评价肾功能更为准确, 后者会高估患者肾功能, 但MDRD 公式中含有指数项, 不易做日常计算, Cockcroft-Gault公式便于计算, 因此应用十分广泛。 Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性计算结果×0.85 ;;《药物治疗学( pharmacotherapy)》介绍了一种肾功能损害患者个体化药学监护方法—— ;肾功能减退时，药物剂量调整的计算方法 ;减量法 ;间歇延长法 ;根据肾功能损害程度，粗略估计肾排泄药量，据以调整用药。;*;感谢聆听， 敬请指正