重症肺部感染诊治策略（南昌）课件.ppt

同济大学附属十院 殷少军 重症肺炎抗菌治疗策略 同济大学附属第十人民医院 世界人口死因---感染性疾病：32.7% “人类正出于世界性传染性疾病的边缘任何国家都不能幸免” （WHO总干事：布伦特兰女士 ) 肺部感染概述 肺部感染近年来显著增多 ? HIV/AIDS ? 恶性肿瘤放化疗 ? 器官移植 ? 免疫系统疾病 ? 社会人口老龄化 Antibiotic resistance: genetic events 由于选择作用而发生的耐药 Nosocomial Antimicrobial Resistance Community-Acquired MRSA CA strains – genetically and clinically different than HA-MRSA CA-MRSA - Type IV SCCmec Resistance to beta-lactams, erythromycin Sensitive to septra, clindamycin Nosocomial Antimicrobial Resistance 抗菌药物使用误区！！！ 1．抗菌药物应用指针太松 2．过度应用 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用 3．对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应 4．受不良社会风气影响 国内外研究资料提示 抗生素耐药是一种自然现象； 抗生素滥用而成为一个公共卫生问题； 存在抗生素药物的不恰当使用。 21世纪耐药的危险信号！！！ “由于耐药性的发展，在治疗感染性疾病中，我们已经快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是预防。” —Alasdair Geddes教授 （国际感染性疾病协会主席） Fewer Antibiotics to Address Increased Resistance Modern Medicine Is Not Possible Without Effective Antimicrobials 肺部感染治疗？ 重症肺炎诊断标准 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症BUN≥20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36°C 低血容量性休克需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ 肺炎严重程度的评价方法 ---CURB-65评分系统 CURB－65包括: ●意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） ●氮质血症（尿素氮≥7mmol/l） ● 呼吸频率（≥30次/分） ● 低血压（收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg） ● 年龄（≥65岁） ? 其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治疗。 注意与“类肺炎”进行鉴别 充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病 使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎 重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理 Marrie TJ.《CAP》2001 重症肺炎需要迅速给予抗生素治疗（Hit fast） ● 对107例VAP患者进行前瞻性监测研究发现1 ? 30.8% (33/107)的患者发生起始适当抗生素治疗延迟 (Initially delayed appropriate antibiotic therapy，IDAAT) ? 75.8%IDAAT的发生归因于下达抗生素医嘱延误 ? 院内死亡率：IDDAT患者为69.7% ；非IDDAT患者为28.4% ● 拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机2 ? “应在发现严重脓毒血症的第1个小时内，在获得适当的培养标本后，开始静脉抗生素治疗。” ? 铜绿假单胞菌－延误治疗 THE EARLIEST , THE BETTER 准确应用抗生素 有效覆盖：根据抗菌谱，正确选择品种； 优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔； HAP初始经验选择抗生素的重要性 3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利） 319例存在不合理用药 30天所