在椎间孔镜手术中应用低浓度硬膜外麻醉的回顾性总结课件.pptVIP

在椎间孔镜手术中应用低浓度硬膜外麻醉的回顾性总结 泰安市中医医院 李志峰 脊柱微创技术是目前发展的一种趋势。 “椎间孔镜技术”的出现，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，是目前最微创、最安全、最经济的技术。 在局麻下进行该项手术成为其巨大的优势被国内外临床医师所接受，但在实际操作中局麻下手术病人需忍受的痛苦较大，满意度较差，个别患者甚至难以耐受。 自2010年8月至2014年5月，我科共在低浓度硬膜麻醉下行椎间孔镜手术病例358例；其中男216例，女142例；患者年龄为26~76岁，平均年龄44.5岁；左侧190例，右侧168例；L2/32例L3/426例，L4/5191例L5/S1139例。 麻醉方法 T12~L1椎间隙穿刺硬膜外腔，置管成功后用体积分数1％利多卡因10ml,俯卧位后观察麻醉平面出现后继续注射0.25％布比卡因10ml，视患者疼痛感觉可追加布比卡因至15ml； 手术操作开始前检查患者下肢活动及感觉。 在器械进入椎间孔的手术操作过程中，应及时询问患者有无下肢尤其是小腿、足部的疼痛、麻木，观察足踝部运动情况；如有小腿、足部出现疼痛或麻木，即证明有刺激神经根的可能，应谨慎操作或调节角度、操作方式。 观察指标 1．术中检测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图。 2. 镇痛效果，采用视觉模拟评分（VAS）：以0 ~10分计，0分为无痛，3分以下有轻微的疼痛，镇痛效果优良；3分~5分，尚能忍受，镇痛效果基本满意；5分以上为不满意，7分~10分患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。 观察指标 3. 下肢运动阻滞改良Bromage评分： 0级＝无运动神经阻滞；1级＝不能抬腿；2级＝不能弯曲膝部；3级＝不能弯曲踝关节。麻醉后5min及术中可以根据情况及时要求患者活动下肢，判断运动阻滞情况。 4．下肢感觉阻滞评分：麻醉后5min、10min及术中以22G针头测试大腿内侧、前外侧区域、小腿内侧、前外侧区域和踝关节、足部背侧、掌侧，感觉阻滞评分：0分＝感觉尖锐；1分＝感觉减退或模糊；2分＝无感觉。 结果 所选病例患者均能坚持手术，术中及术后生命指征平稳，情绪稳定；术后4例出现轻微头痛，7例出现出现轻微恶心，6例小便困难需导尿处理；以上症状当日或第二天消失。 结果 术中镇痛效果VAS评分平均为1.5分，其中无痛为291例，占81.3％；微痛63例，占17.6％；尚能忍受4例，占1.1％；总体效果优良。 术中及术后下肢阻滞改良BROMAGE评分0级，无明显运动神经阻滞。麻醉后下肢感觉评分1分，感觉稍减退。 低浓度硬膜外麻醉下实施椎间孔镜手术，降低了患者的痛苦，保证手术顺利进行，且在术中医患之间可以随时交流，对神经的刺激能及时发现，便于术者及时调整手术操作。是值得推广的临床经验。 讨论 手术套管进入椎间孔时刺激到神经根，或咬除破裂的纤维环时，局麻对分布广泛的窦椎神经常不能完全阻滞时，部分患者有明显疼痛，手术操作者往往因为患者的疼痛而不得不停止手术，尤其在行椎间孔成形术时，病人疼痛明显加剧，低浓度硬膜外麻醉下有效避免了该问题。 讨论 窦椎神经 纤维成分：感觉纤维和交感纤维。 行程：经椎间孔返回椎管，向上围绕椎弓根基底，行向椎管前面中线。 分布：发支至后纵韧带、骨膜、硬膜外间隙的血管及硬脊膜，并发支至椎间盘。 但是否进入纤维环尚存在不同意见。 窦椎神经受刺激时可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。 切断窦椎神经可使椎间盘、后纵韧带、硬脊膜的本体感觉丧失。 工作通道进入椎间孔时常常是患者疼痛感觉最敏感的时候。考虑主要与神经根受到机械压迫有关。另外与小关节周围的神经分布较多有关。 药理学特点 酰胺类局麻药对传导疼痛的感觉神经纤维Adelta α和C纤维有更强的阻滞效能 硬膜外腔持续低剂量给药，只产生感觉神经阻滞；单次大剂量注入可产生深度的运动及感觉阻滞。 讨论 在低浓度时产生运动和感觉神经的分离现象，仅产生感觉神经阻滞 ，镇痛时间长，较少引起血液动力学改变，低剂量几乎不引起血压变化，心脏和中枢神经系统毒性低。 另外神经的粗细不同，阻滞的先后及范围亦不同 感觉神经较细，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面最低。 用药浓度 在硬膜外麻醉使用时：0.25％- 0.375％的布比卡因10ml既有明显镇痛效果。 我们采用0.25％浓度，镇痛效果因人而异，可适量加大麻药的容量。 研究表明：0.25%-0.5%溶液适用于神经阻滞；若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞差。0.75%溶液用于硬膜外阻滞，运动神经阻滞更趋于完善 三药联用： 布比卡因以最快的速度达神经部位 地塞米松有使局部血管收