颅 脑 创 伤 救 治_1课件.ppt

颅 脑 创 伤 救 治 救治体系的规范化可以降低创伤的死亡率 非规范化救治的死亡 2/3非中枢神经系统损伤 1/3中枢神经系统损伤 生存率的提高归因于院前、院内治疗及手术治疗措施的合理综合应用 病死率的主要决定因素是尽早判断伤情严重程度及复苏是否得当 有害指标 低氧（血氧饱和度＜90%） 低血压（＜90mmHg） 发生率各占重型颅脑外伤患者的1/3 与死残率相关 儿童颅脑创伤后血压与不良预后 65mmHg 0~1year 70~75mmHg 1~5years 75~80mmHg 5~12years 80~90mmHg 12~16years 参数测量 怎样测量？ 脉搏氧仪、准确的血压监测仪 何时测量？ 尽可能多次 或连续 何人测量？ 受过医学训练人员 Glasgow Coma Scale GCS是有价值的评价参数 全程重复计算GCS分值评价病情 GCS重复计算下降2分提示病情严重性 GCS 3~5分 有70%阳性值提示预后不良 参数测量 怎样测量？ 言语指令、痛觉刺激（不能遵从指令者） 何时测量？ 病情初期检查、AVC复苏后，镇静剂、肌松剂应用之前或代谢之后 瞳孔观察 院前瞳孔检查与诊断及预后相关性差 脑疝征象：双侧或单侧瞳孔扩大，瞳孔对光反应不对称 参数测量 怎样测量？ 相差1mm为不对称 对光反射＜1mm固定 注意左右区别和持续时间 何时测量？ 复苏、稳定后 气道、通气和氧 指导原则： 缺氧应避免或及时纠正 监测血氧饱和度 吸氧 选择方法 GCS＜9者不能保持气道通畅 缺氧不能因吸氧而改善 选择气管插管 常规预防性的过度通气应避免 过度通气指标：在低血容量或低氧血症纠正后有脑疝者，如伸肌强直、瞳孔异常、神经功能恶化（原GCS＜9，下降2分） 成人16~20bpm,儿童20~24bpm，婴幼儿24~28bpm 液体复苏 指导原则： 液体复苏是为了避免低张（低血容量）或使低容量持续时间降低到最短时间 低张界定：收缩压＜90mmHg 可选择方法 液体治疗是为了能够使心血管系统能保持适当的脑灌注压限制二次脑创伤 院前通常给予的是晶体 剂量以能维持正常血压为准 不适当的液体复苏可导致突然的低张状态 高渗透性液体复苏常用高渗盐和或葡聚糖（代血浆） 脑特殊性 脑疝治疗 脑疝临床特征：伸肌姿势、瞳孔不等大或无对光反射、神经功能恶化 脑疝首选过度通气 不推荐院前普遍使用甘露醇 转运 镇静剂、镇痛剂、神经肌接头阻滞剂使用可获得较好的转运状态 医院转运决定 全美国各区域均有创伤救护系统，该组织与急救医疗组织有预先协定，指导急救医疗组织人员运送。 确认事故现场或救护车中有严重脑损伤患者后可指示运送的目的医院 患者运送到被确认具有必要的资源的机构进行高效评价伤情并给予干预措施 该资源为：迅速的神经外科救护、颅内压监护、有经验的高颅压管理 GCS 9~13分以下即被运送 脑供血 脑氧耗量占全身20%，糖代谢占17% 正常成人1200ml/min血流经颅内 CBF 50ml/min·100g脑 正常 ＞CBF35ml/min·100g脑 维持正常脑代谢 CBF 20-35ml/min·100g脑 供血不足 ＜CBF20ml/min·100g脑 脑缺血 脑缺血 皮层3-4min 小脑10-15min 延髓20-40min 伤后24h脑血流量下降到正常的1/2以下 成人收缩压稳定在16kPa，不低于12kPa,平均动脉压在10.6kPa以上，才能维持有效脑灌注压，颅内压应维持在2.7kPa以下，脑灌注压不低于8kPa。 甘露醇的使用 有效剂量0.25~1.0g/kg 渗透作用15~30min，持续1.5~6h ICP﹥2.7kPa 间断使用 3~4d后效果逐渐下降 抗癫痫药使用 普通人群癫痫发生率0.5%~2% 颅脑创伤后癫痫总发生率2%~2.5% 早期发生率2~6% 1年内发作风险超出普通人群12%，晚期发作风险随时间逐渐减少，5年后与正常人群相似 预防早期癫痫（7d） 对晚期癫痫无预防作用 手术治疗 骨折：颅盖骨折、颅底骨折 静脉窦：矢状窦、乙状窦 血肿：硬膜外、硬膜下、脑内血肿 脑挫裂伤： 神经伤：视神经、听神经 脑脊液漏：鼻漏、耳漏 * *