颅脑创伤治疗课件.ppt

急性硬脑膜外、硬脑膜下血肿的手术治疗 濉溪县人民医院 创伤外科 马忠星 颅内压增高及脑水肿概述 颅内压增高是神经外科临床工作中经常遇到的一个重要问题，尤其是中重型颅脑损伤、脑出血，经常伴有急性颅内压增高，脑瘤等颅内占位病变，早或晚都会引起不同车程度的颅内压增高症状，急性脑缺血性疾病引起大片脑梗死以及有些全身系统性疾病、传染病、中毒、代谢性疾病、心肺骤停、呼吸道梗阻等，同样也并发颅内压增高。其结果使脑血液循环障碍，静脉回流受阻，颅内淤血，产生脑受压、脑移位，严重者发生脑疝，病人常由于继发脑干损失而死亡。 正常颅内压及调节 成人平卧位，腰穿检测脑脊液压力为0.7-2.0KPa（70—180mmH2O),儿童为0.5-1.0KPa（50-100mmH2O），正常颅内压水平的上界，成人为2.0KPa，儿童为1.0KPa，超过此条界线，即为颅内压增高。成人颅腔容积约为1400-1500ml，颅腔内容物主要有脑组织、脑脊液与血液3种成分。脑组织体积约为1150-1350ml，占80﹪以上，脑脊液总量为150ml，占10 ﹪左右，血液占2 ﹪ -11 ﹪ ，变化较大。颅腔容积基本恒定，颅腔内容物总的体积也是基本保持稳定。若脑、脑脊液、血液三者中，有一种的体积增大或增加，其他两种内容物的量则相应减少。脑脊液主要有脉络丛生成，每分钟约产生0.3—0.5ml，每日约为400—500ml，颅腔与椎管蛛网膜下腔内脑脊液总量约100—160ml，保持正常的生成、循环及吸收。正常脑血流量为每分钟50—55ml/100g脑组织。脑血流量受颅内压的影响。颅内压增高时，脑血流量将减少，而脑静脉系统的血液受挤压而排除增多，脑的血流量减少，由此，颅内压可以降低。 外伤性颅内血肿 颅内血肿是颅脑损失中最多见而且最危险的继发性病变，若诊断和处理不及时，会威胁病人生命。在重型颅脑损伤患者中半数以上并发颅内血肿，通常自受伤到血肿形成往往有一个演变过程，其发展速度急缓不一。分为特急性（3小时内）、急性（3天内）、亚急性（3周内）及慢性者（3周以上）。另有迟发性血肿，系伤后首次检查CT阴性，而后在复查CT时又发现血肿者。颅内血肿主要危害是：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝，危及病人生命。本次主要简单讲述硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗。 一、急性硬膜外血肿 典型的急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线性骨折病人，以额颞部及顶颞部最多，这与颞部含有脑膜中动脉、中静脉，又易为骨折所撕破有关。发展急速的硬脑膜外血肿，其出血来源多属动脉损伤所致，可迅速引起脑疝。若出血源于静脉，如脑膜中静脉、板障静脉或静脉窦，则病情发展稍缓，可呈亚急性或慢性病程。硬膜外血肿位于枕部者较少，因该处硬脑膜与枕骨附着紧密有关，且常属于静脉性出血。 出血来源 1、脑膜中动脉：最为常见。此动脉经棘孔入颅后，在翼点处分为前后两支，尤以前支更为常见。 2、上矢状窦及横窦. 3、脑膜中静脉：与脑膜中动脉伴行。 4、板障静脉或导血管。 5、脑膜前动脉和筛前后动脉：较少见。 临床表现及诊断 与出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同。部分患者可有典型的中间清醒期，即昏迷—清醒—再昏迷。 1、意识障碍。原发性颅脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，容易误诊及漏诊。 原发性损伤略重。较为典型，容易诊断。 原发性颅脑损伤严重。伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤掩盖，较易误诊。 2、颅内压增高。三主证 3、神经系统体征。单纯的硬膜外血肿早期较少出现神经受压体征，仅在血肿形成后压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征。 CT表现 急性硬脑膜外血肿 手术治疗 通常采用骨窗开颅或骨瓣开颅术。 适应症： 1、伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现脑疝征象者。 2、CT或脑血管造影检查，在硬膜外有较大梭型血肿并有占位效应，使中线移位者。 3、钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。 手术治疗禁忌症 1、双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，处于濒死状态者。 2、CT检查见血肿量较小，且无占位效应，病人一般状态良好者，可先行保守治疗，严密观察。 骨窗开颅硬脑膜外血肿清除术 适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学检查、诊断及定位者，先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。（现有医疗环境有谁做？）钻孔顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线附近，约70﹪硬膜外血肿可被发现。探查到血肿后延长切口，扩大骨窗，清除血肿。若发现硬脑膜下蓝色或脑膜张力较高，应硬脑膜下探查。缺损颅骨3月后修补。 骨瓣开颅硬脑膜外血肿清除术 适用于血肿定位明确的病例。 暴露血肿后不必急于挖出血肿，因此时颅内压已得到相当的缓解，为减少出血起见，可有血肿周边向