医疗行为规范与病书写基本要求.ppt

医疗行为规范与病历书写基本要求（2010） *医疗行为规范在病历书写中表现的相关法规 政策法规 医疗机构病历管理规定（2002.8.2） 病历书写基本规范（试行）（2002.8.16） 2010病历书写基本规范 处方管理办法（2007.5.1） 抗菌药物临床应用指导原则（2004.8.19） 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号） 毒麻药品与精神药品管理办法（成套） 药物不良反应的监测与报告等等 诊疗护理常规 人民卫生出版社的权威教材 权威学会的指南 医疗服务质量整体评估手册 过渡检查和过度治疗的问题 物价政策的执行情况 *发达国家与我国病历书写的区别 高度诚信 高度信息化 简单和要点的记录 医疗秘书的部分替代 医护人员把时间让给病人 低成本高效率的质量管理体制 医院管理体制的优势 诚信危机 尚属尝试阶段 八股文的记录 尚无 占据了医护人员的大量的时间 高成本低效率的质量管理体制 难以改观医院管理体制 *病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵 病历是临床工作过程的全面记录 只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录 记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情况 病历完成手段：问诊、体检、Lab、特检、归纳、分析等 意义：法律、医疗质量、科研、教学等 基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 打印的病历应当符合病历保存的要求。 语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 时间：阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）。 病历记录的文字规整要求 *从“病历的法律效应”来理解 *权威人士“纂改病历即为医疗事故” 修改：双线划（保留原记录清楚、可辨），修改时间，修改人签名。上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写的病历。 *书写时错误的修改 *事后发现错误的修改 *上级医师的修改 *极限 *重抄病历页的处理 住院病历的内容 病案首页、入院记录、病程记录 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 病历首页 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号） 首页填写的意义 首页填写的基本要求 首页评分 问题：ICD编码滞后于医学进展 出院记录与知情权及告知义务 1.一般项目; 2.入院诊断; 3.入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况和重要辅检结果（*三要素），后者包括诊断经过（如重要的操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。 4.目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重要意义的辅检结果。 5.出院诊断; 6.出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等; 7.签名（*上级医师审核与冠签名） 24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成） 死亡记录 入院日期、死亡时间（具体到分钟） 入院情况、入院诊断 诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 死亡原因 死亡诊断等。 签名（*上级医师审核与冠签名） 其它小结与行为要求 如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（经治医师发生变更之际*≥7天） 、病情介绍等 ①一般项目：时间（入、小or转or交or接or介）、转出和转入科室，姓名、性别、年龄 ②主诉、入院时情况和入院诊断 ③诊疗经过（*含转归） ④目前情况、目前诊断 ⑤诊疗计划（转科目的及注意事项〔or交〕或转入〔or接〕诊疗计划） ⑥签名 入院记录与问诊体检要求 一般项目 姓名、性别 年龄（单位） 民族、婚姻状况、出生地、职业 入院时间（以体温单为准） 记录时间、病史陈述者 主诉 主要症状+时间 有症状 无症状 导致第一诊断 现病史 要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序（*注意计时方式统一） 内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病情况—现病史 发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况 —现病史 按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状—现病史 记录伴随症状 描述伴随症状与