历年技能操作考试,技能部分整理.docVIP

腹穿： (1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）； 术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。 (2)穿刺点选择正确（2分）； 选择适宜的穿刺点： ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉； ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合； ③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； (3)消毒、局麻操作正确（8分）； 常规消毒。（1分） 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分） 铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分） (4)穿刺操作正确（6分）。 穿刺前先测量血压。（1分） 考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。 (5)提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查 (2分) 答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落 骨穿 （一）适应症 1.各种血液病的诊断，鉴别诊断及治疗随访 2.不明原因的红细胞，白细胞，血小板数量增多或减少及形态学异常 3.不明原因的发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。 2．与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。 3．器械准备 骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 二．（操作方法） 1.选择穿刺部位　①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位 2.体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。 3.麻醉　常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。 4.　将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm. 左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30o～40o角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。 5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm拔出针芯，接上注射器，用适当的力量缓慢抽吸，便有红色骨髓液进入注射器，骨髓液一般为0.1～0.2ml。取下注射器，将骨髓液涂于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。 6.如需做骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。 7.如未能抽得骨髓液可能是针腔被皮肤，皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在随腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻少许或再退出少许，拨出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液 8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拨出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压1~2分钟，用胶布固定。 （三）注意事项 穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。 胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。 抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释。但也不宜过少 骨髓液抽取后应立即涂片 多次干抽是应进行骨髓活检 （四）禁忌症 血友病患者禁作骨髓穿刺。 涂片需要0.1~0.2ml。 培养需要2~3ml 胸穿：(1)患者体位正确 穿刺前先测量血压。 模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。 (2)穿刺点选择正确（3分）； 穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。 (3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确 常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 戴无菌手套：打开手套包，