04-科室质量和安全管理小组工作记录本.doc

文山市人民医院 产科质量与安全管理小组工作记录本  目 录 1、产科质量与安全管理小组成员组成 2、质量与安全管理组下设管理小组 3、产科医疗质量与安全管理制度 4、产科医疗质量与安全管理小组职责 5、产科医疗质量与安全管理小组下设各组职责 6、产科临床诊疗指南和临床操作规范 7、产科质量管理目标 8、产科质量与安全管理小组工作计划 9、产科质量与安全管理小组专题活动记录 产科质量与安全管理小组组成 组 长： 副组长： 成 员： 联络员： 下设小组： 1、行政管理组（含门诊排班、防火防盗） 组 长： 成 员： 2、病历管理组 组 长： 成 员： 质控员： 3、“三基三严”培训及考核管理组 组 长： 成 员： 4、护理质量管理组 组 长： 成 员： 5、应急突发卫生事件管理组 组 长： 成 员： 6、感染及疫情管理组 组 长： 成 员： 监控员： 7、药事管理组 组 长： 成 员： 8、物价管理组 组 长： 成 员： 9、医疗分组 （1）医疗一组 组 长： 成 员： （2）医疗二组 组 长： 成 员： 10、临床用血安全管理组： 组 长： 成 员： 产科医疗质量与安全管理制度 1、质量管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。 2、质量管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 、 产科医疗质量与安全管理小组职责 1、科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长以及质控医师、质控护士等相关人员组成；科室主任是科室质量第一责任人。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 3、在质控办、医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。 5、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 科室质控员职责 1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、对本科室计量、仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 4、注意各种操作的规范性，检查单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 5、每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 6、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 产科临床及行政管理组职责 1．贯彻落实国家的法律法规及医院各项医疗质量与安全管理规章制度； 2．对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 3．制定科室质量与安全管理制度和措施并监督落实； 4．本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5．建立风险预警机制，协调处理医患关系； 6．科室医师资 格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的培训及考核； 7．研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好临床路径、单病种质控管理； 8．定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 产科病历质量管理组职责 1．在院领导及病案管理委员会的领导下负责本科室病历质量管理工作。 2．负责对本科住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽查在住院病人的运行病历和已归档的病历。 3．检查已归档病历的数量应达到出院人数的20%，按医院的病案质量评分要求对所检查病历进行评分，并把发现的问题书面反馈给科室，对病历检查中发现的严重错误如用