发展电子病例的作用和意义.docVIP

胡明俊 发展电子病例的作用和意义 病历是患者在医院诊断治病全程的原始记录，病历作为患者信息的载体，集中反映了在院患者的诊断治疗过程。医院信息系统的发展程度直接反映在对病历内容的覆盖范围上，可以说病历是医院信息系统之本。近年来，随着信息技术的发展和计算机的广泛应用, 特别是医院管理信息系统的建立, 在病历记录这个医院信息基础工作中, 应用计算机技术，全程管理患者信息的电子病历得以飞速的发展。电子病历是医院管理信息系统的重要基础，要实现电子病历必须依靠医院管理信息系统的成熟应用,没有成熟的医院管理 信息系统的建立, 单独实现电子病历, 是不可能的, 也是不现实的。 近两年，我院的HIS 系统、PACS系统、LIS系统经过反复磨合并经历了多次的升级，三个系统都逐步趋于成熟，并且三个系统之间的接口也逐渐完善，这些都为我院电子病历的启用打下了坚实的基础。自2006 年4 月起，我院正式在病房推广使用电子病历系统，通过一年多来的实际应用效果可以看出电子病历对提高医院病案质量发挥出了积极促进和推动作用，以下就我院实施电子病历管理的基本做法及取得的成效谈几点体会。 1 基本模式及管理流程 我院为配合电子病历的启用，建立了病历的运行管理机制和归档管理机制，以提高病案的质量与规范管理。在没有电子病历以前，病案室一般只是病历的储藏室，在患者出院后才将病历提交到病案室，因而在病历运行过程中，很难实现病历的有效监控，虽然国家有在规定的时间内完成适当的病历内容的相关要求，但病案室仍无法实现更为直接和有效地管理。电子病历的实行，为病历的有效监控和管理提供了条件和保证。但在反复的讨论中我们发现常规无反馈的三级医师审核模式并不适合于病历的真正运行模式，因为手工病历的修改一般都是由住院医生来修改完成，上级医师一般只做文字上的改动，另外上级医师与下级医师可能存在不同意见，不同意见一般需要反映在患者查房意见中，如果上级医师随意改动下级医师的病历，而且下级医师可能还不知道，这不仅不符合手工病历的运行，也不适合医院病历的运行管理规定。为此，我院针对这个问题建立了电子病历的运行管理模式（如图1 所示），称之为三级批注式管理。 我院在建立电子病历的运行模式的同时，还特别针对当前病历运行情况建立了电子病历的归档管理机制（如图2 所示）。当前，电子病历还不能够独立作为病历的惟一凭证，真正的凭证还是，只有当病案室审核通过纸介质文档后，才最终生成整套电子病历。为方便将来病历的科研查阅，我们将病历信息按格式分散存储在不同的字段中，病历完成后需要将分散存储的内容合成统一的文档，以方便将来的阅读和患者二次入院时使用。生成后的电子病历，我们放在单独的存储空间，称其为电子病案室。 2成效及体会 2.1 加速了患者信息的流通，提高了工作效率和医疗病案质量 电子病历具备方便性与快捷性。医疗信息在电脑中储存,医生可以随时查询患者的资料, 通过系统医生可以查看到患者的所有治疗信息，大大提高了医生的工作效率，并且信息的完整与全面，有利于医生对患者进行病情分析。医生可以在平时多建立一些疾病诊治的模板，模板的建立对某些疾病的医生快速掌握一些标准的治疗方案，在医生开医嘱或写病历时可以调出已经建立好的各种疾病诊治。模板，这样避免了以前那种繁琐重复的转抄、校对医嘱的劳动，医生省下来的时间可以为患者提供更好的治疗和服务以及用于专业的研究，从而起到了提高医疗质量的作用，进而提高了病案的专业质量。 2.2 实现了医院对病案的有效管理 医生手书病历时，由于患者多时间紧，所以写病历时的字迹非常的潦草，经常有人管它们叫“天书”，不仅是患者在看病历时一头雾水，在病案室整理和检查病案的时候也是颇费功夫。一般情况下，如果医生的病历不合格是要返回重新写的，但由于审核把关不够严格，导致部分字迹潦草无法辨认的不合格病历得以蒙混过关，降低了整体病案质量，但是现在不一样了,无论电子版的病例，还是打印后的病例都非常清楚、整洁。这对于提高医生的病案质量无疑有极大的好处。现在有了电子版的病历与病程,那么患者或病案室职员查阅病例的时候就非常清晰和快捷。实施电子病历后，病历直接打印，不仅省去了许多手写工作,而且打印出来的病例大小及标准统一，非常有利于病案室的管理，使得病案室管理人员工作质量和效率得到显著提高，应当说电子病例的实施对我院病案管理产生了极大的推动和促进作用。 2.3 有助于提高医务人员的科研与业务水平 建立患者住院期间完整的电子病历，有助于医生进行业务学习和科研。因为电子病历较为规范和统一,可为科研提供方便的检索服务，医生能够按照各种条件去获取满足条件的病历，进而快速得到所需的资料。随着系统的不断完善，届时还将有更为准确的查询统计功能得以应用，也将更加有助于医生的学习和研究，从而提高医生的综合业务水平，提高病历的完