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第六章 高危妊娠管理 第一节 高危妊娠及监护管理 一、定义 高危妊娠(high risk pregnancy)是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿、产妇(包括难产)者。 二、范畴 1.社会经济因素及个人条件:职业、年龄、体重、遗传病史等。 2.疾病因素 (1)产科病史：流产、难产等。 (2)各种妊娠合并症 (3)目前产科情况：妊娠合并征、骨盆异常等。 (4)恶习：吸烟、饮酒 三、监护措施 （一）人工监护 1、确定孕龄： 2、宫底高度及腹围测量-----估计胎龄及胎而大小 ：胎儿体重（g）＝[宫高(cm)×腹围(cm)＋200] 3、高危评分：满分100分，低于70分为高危妊娠 4、胎动计数：判断宫内状况的简单指标。 （二)仪器监护 1、B超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。 2、胎心听诊:普遍采用最简单的指标 3、胎心电子监护（内、外两种）：作用 （1）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率 （2）预测胎儿宫内储备功能：三种试验 4、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心 5、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。 （三）实验室检查 1、胎儿畸形检查：甲胎蛋白 2、胎盘功能检查：雌三醇测定、孕妇血胎盘生乳素（HPL）测定 3、胎儿成熟度检查：肌酐、胆红素、淀粉酶等 4、胎儿缺氧检查：胎儿头皮血pH值 第二节 高危妊娠的处理原则及护理 一、处理原则 （一）一般处理 1、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、钙 2、卧床休息：左侧卧位 （二）病因处理 1、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主 2、妊娠合并征 3、妊娠并发征 （三）产科处理 1、吸氧： 2、提高胎儿对缺氧的耐受性： 2、预防早产：硫酸镁 3、选择适当时间终止妊娠： 4、观察胎心变化： 5、缩短第二产程并做好新生儿抢救的准备 6、高危儿应加强产时及产后的监护 二、护理评估 （一）病史：生育史、疾病史等。 （二）身心状况 1、身高、步态、体重： 2、测量宫高： 3、胎位： 4、血压： 5、心脏功能及杂音： 6、检查阴道出口： 7、羊水的量、性状及颜色： 8、估计孕龄： 9、数胎动： 10、焦虑、恐惧、悲哀等。 （三）辅助检查 1、实验室检查：血尿常规、肝功等。 2、超声检查：双顶径及畸形，22周起检查。 3、听胎心： 4、胎心电子监护 （1）胎心率(fetal heart rate ,FHR)的监测： 基线胎心率(BFHR)：无宫缩或宫缩间歇期胎心率，持续观察10分钟以上，正常120～160/分，基线变异（基线摆动）在10～25次之间，小于5次，储备能力差。 周期性胎心率(PFHR)：与子宫收缩有关的胎心率，有三种： 无变化：宫缩后FHR无变化 加速：一般15~25次/分，躯干或脐带暂时受压。 减速：三种 减速 早期减速：发生与恢复和宫缩同时，幅度﹤50次/分，胎头受压所致。 变异减速：宫缩与减速的关系不恒定，幅度﹥70次/分，迷走神经兴奋所致。 晚期减速：宫缩后下降，下降缓慢，恢复也缓慢，幅度﹤50次/分，胎儿缺氧的表现。  （2)预测胎儿储备能力的方法 ①无应激试验（non stress test NST）：20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速﹥15次/分称反应型；少于3次或加速不足15次/分称无反应型，延长时间至40分钟，无反应表示胎盘功能差。 ②宫缩压力试验（contraction stress test ,CST)或催产素激惹试验(oxytocin challenge test ,OCT)： 方法：1：2000催产素静点，8滴/分，开始逐渐增加，宫缩3次/10分钟后监护。 阴性：胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大危险。 阳性：胎心率晚期减速连续出现3次以上，胎动后无胎心率变化，说明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫，有死亡危险。 5、胎儿心电图：羊水过多R低；过期妊娠，羊水过少R高，振幅超过40～60mv表示胎盘功能不全。 6、羊膜镜：羊水黄绿色、绿色—胎儿窘迫；棕色、紫色、暗红色混浊——死亡。 7、E3：正常值15mg/24h，10～15mg/24h为警戒值，﹤ 10mg/24h为危险值。 E/C ﹥ 15mg正常， 10～15mg为警戒值， ﹤ 10mg为危险值。 8、孕妇血清胎盘生乳素(HPL):足月4～11mg/L，﹤4mg/L或突然下降50%表示胎盘功能减退。 9、血清游离次三醇测定; 10、血清特异性?糖蛋白测定： ﹤170mg/L表示胎盘功能减退。 11、羊水检查： L/S﹥2肺成熟 肌肝≥176.8umol/L肾成熟 胆红素﹤0.02肝成熟 淀粉酶值≥450U/L唾液腺成熟 脂肪细胞出现率20%皮