宽QRS波群心动过速的鉴别诊断_1课件.pptVIP

山东省立医院急救中心 刘东兴 宽QRS波群心动过速的鉴别诊断 山东省立医院急救中心 刘东兴 心律失常谱 规整 不规整 心律规整、频率在120～200次/分之间、QRS波群时限为0.12s 以上的心动过速可能为6种情况: 6种情况 1. 室性心动过速；2. 室内差异性传导；3. 原先存在左束支或右束支传导阻滞4. 原先存在非特异性室内传导阻滞5. Wolff-Parkinson-White (WPW) 综合征患者通过旁路前传。6 经房束束或结室束前传。 不规则的宽 QRS 波群心动过速可能为 1. 心房颤动伴室内差异性传导、束支传导阻滞或室内传导阻滞. 2. 心房颤动伴心室预激。如果旁路不应期较短,心室率可以很快。确实,如果心房颤动时心室率220次/分,或最短RR间期250ms, 就应考虑到存在旁路,因为成人房室结不能传导如此快的冲动。 3. 多形性室性心动过速。 4. 尖端扭转型室性心动过速。 Brugada四步法 同向一致性 一百毫秒 室房分离 特征性图形 同向一致性 胸前导联 QRS 波同向性 宽QRS 波心动过速的胸前导联主波均为正向或负向时,称为同向性precordial concordance(图 6), 这种情况约占室速心电图的20%, 而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占10%，因此，其对室速的诊断敏感性较低，但是诊断的特异性较高，均为90%。 胸前导联 QRS 波的同向性可在少数室上速时发生。 (1) 胸前导联 QRS 波正向同向性:部分预激综合征左侧旁路伴旁路前传的心动过速可能出现这种情况, 通过心动过速时QRS波与窦性心律时QRS波图形的比较可做出明确诊断。 (2) 胸前导联QRS波负向同向性:这种情况不可能发生在预激患者,但可出现在完全 性左束支阻滞伴室上速同时侧壁导联的R波因心肌梗死而消失时。 一百毫秒 至少一个胸导联，R波至S波的间期100ms 室房分离 室速发生时,50%的患者房室结无逆传功能,表现为室房逆传分离,约20%室房呈文氏型逆向传导。因此, 约70%的室速病人,无1:1室房逆向传导,可表现为室房分离,因此室房分离是室速诊断上最重要及最特异的表现(特异性为100%)。室房分离的心电图是在心电图上发现与之无关的或无1:1逆向传导的P波。在寻找分离的P波时应当了解: ①未识别P波的最主要原因之一是P与T波融合在一起。融在T波中的P波常用基线不稳或 ST-T的变化而解释; ②当室速频率高于 180 次 / 分时 , 分离的 P 波在心电图显露的机会极少; ③为寻找分离的 P 波 , 记录的心电图周期不应当是 3~5 个 , 而应当更长; ④寻找分离的 P波应注意在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联更易发现, 因为这几个导联的 P 波振幅高 , 同时 QRS 波振幅低。这在国外文献中称为草堆现象 , 即在草低的地方容易寻找到丢失的东西 , 民歌中有句歌词“ 风吹草低见牛羊 ” 也能说明这一道理。 ⑤为寻找分离的 P 波 , 还有以下几种方法: A. 可用S2 导联记录心电图 , 记录时导联的正极放在右侧第五肋间靠近胸骨处 , 负极放在胸骨柄。 B. 目前记录食管心电图更为普遍 , 记录时先将电极导管经鼻前孔送到食管 35~40cm 的深处，使记录电极靠近左心房后壁 , 可记录到振幅较高的 P 波。记录时将记录电极的尾端与V1导联连接 , 心电图的记录设定在 V1 导联 , 则可记录 ( 图2) , 这种方法对室速的诊断价值 重大。 C. 还可以静脉给一些减慢心室率的药物 , 如心律平、普鲁卡因胺, 给药后心室率减慢 ，P 波显露机会增多 , 目前 , 这一方法应用已减少。 如果心房活动与心室活动无关 ( 即房室分离 ), 强烈提示室性心动过速 , 但并非绝 对 , 房室交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分离。反过来 ,1:1 房 室关系并不能排除室性心动过速 , 因为它也 可能为室房 1:1 逆传 ( 图 187) 。 如果 RP 问 期 0.10s 则支持交界性心动过速, 因为在没有旁路的情况此时间短于室房逆传时间 , 然而 , 如果窦性心律下 PR 间期短者 , 也可发生快速室房逆传 ( 图 18-8)。 同样长 RP 间期也并不排除交界性心律。因为交界区冲 动逆传可以延迟 , 逆传的 P 波可以与 QRS 波群部分重叠 , 这可用在其他同步记录导联 的 QRS 波群和 P 波的排列关系来帮助识别 ( 图 18-9)。 特征性图形 宽 QRS 波心动过速发生时 ,QRS 波的图形对室速的诊断有重要价值 , 图 7 则简要说明这一作用。 V1 导联 QRS 波主波向上 :Vl 导联 QRS 波主波向上时,相当于类