医生版成人院内获得性肺炎呼吸机相关性肺炎和医疗相关性肺炎诊疗指南课件.ppt

成人院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗相关性肺炎诊疗指南 定 义 医院获得性肺炎（VAP） ：入院后48小时或48小时后所发生的肺炎，在入院时不处于潜伏期。 呼吸机相关肺炎 （VAP）：气管内插管后48-72小时之后所发生的肺炎 。 医疗相关肺炎（HCAP） ：感染前90天内入住医院2天以上的所有患者；护理院或长期疗养院中的居民；感染前的30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院门诊或血透门诊就诊过的患者。 早发性HAP和VAP：发生于住院后的最初4天内，预后往往比较好，由敏感细菌所致的可能性比较大，病原体一般对抗生素治疗更为敏感。 迟发性HAP和VAP ：（住院5天或5天后）由多重耐药（MDR）均所致的可能性比较大，此类肺炎患者的死亡率和患病率高 。 用于判定建议力度的循证分级系统 流行病学 HAP： 是美国第二位最常见的医院感染； 机械通气患者的HAP发病率较未行机械通气者增加6至20倍； 占ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上； 粗死亡率可能高达30%-70% ； 使患者住院时间延长7-9天； 使患者的费用额外增加$40,000以上； 流行病学 VAP： 由于和其它下呼吸道感染有重叠，因而，VAP的确切发生率很难确定； VAP在所有插管患者中发生率可占9-27% ； 在住院早期VAP的危险性最高，通气前5天中发生率为3%/天。 病因学 常见的病原菌包括需氧革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，以及不动杆菌属。 住院患者中MDR病原菌所致HAP的发生率有了很大升高，特别是在重症监护患者和移植患者中。 流行病学要点 1. HAP、VAP和HCAP患者被MDR病原菌定植和感染的危险 性升高（II级） 。 2. HAP和VAP的确切发病率难以确定，因为可能和其他下呼 吸道感染如气管支气管炎（特别是机械通气患者中的气管 支气管炎）有重叠（III级） 。 3. HAP的确切发病率一般在每千次住院5到15例之间，具体 取决于定义和所研究人群；VAP的确切发病率比无机械通 气患者高6-20倍（II级） 。 流行病学要点 4. HAP和VAP是医院感染的常见原因，其粗死亡率高于其他医院获得性感染（II级） 。 5. 迟发性HAP和VAP患者MDR病原菌感染的可能性大，其粗死亡率高于早发性HAP患者；最近用过抗菌药物或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的危险（II级） 。 6. HAP和VAP的粗死亡率和归因死亡率升高与出现MDR病原菌有关（II级） 。 流行病学要点 7. 多数HAP、VAP和HCAP病例是由细菌引起的，许多感染是多种细菌引起；ARDS患者发生率特别高（I级） 。 8. HAP、VAP和HCAP常由需氧革兰阴性杆菌所致，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属，也可由革兰阳性菌引起，如金葡菌，其中多数是MRSA；厌氧菌不是VAP的常见病因（II级） 。 流行病学要点 9. 嗜肺军团菌的发生率在各医院之间有很大差异，供水中有军团菌或有正在建设的工程时，这种疾病常由血清群1军团菌所致（II级） 。 10. 病毒和真菌感染不是免疫功能正常患者HAP和VAP的常见病因。流感暴发流行偶有发生，通过广泛有效的感染控制措施、疫苗接种和使用抗流感药物，感染危险性可以大大降低（I级） 。 流行病学要点 11. MDR病原菌的检出率因患者人群、医院、ICU类型的不 同而有所不同，这说明特别需要当地的监测数据（II级）。 12. MDR病原菌多分离自重症、有慢性基础疾病、有HCAP 危险因素、以及有迟发性HAP或VAP的患者（II级）。 MDR病原菌HAP的危险因素 发病机制要点 1. 病原菌的来源包括医疗装置和环境 ，细菌在患者和工作人员与其他患者之间的传播很常见 （II级） 。 2. 许多宿主以及治疗相关的定植因素，如患者基础疾病的严重程度、以前做过手术、用过抗菌药物、用过其他药物、以及用过有创呼吸装置和设备，在HAP和VAP发病机制中都有重要作用（II级） 。 发病机制要点 3. 口咽部病原菌的吸入或气管套管周围细菌的漏出是细菌进入气管的主要途径 （II级） 。 4. 病原菌吸入或直接种植到下呼吸道、感染的气管内插管发生血源性传播以及从胃肠道腔内发生细菌移位都不是常见的致病机制（II级） 。 发病机制要点 5.气管插管内感染的生物膜以及随后引起远端气道栓塞形成，可能在VAP的发病机制中有重要作用（III级） 。 6. 胃和鼻窦可能是有助于口咽部细菌定植的病原菌储菌库，但对其作用还有争论，不同危险性人群其作用可能不同，随着自然史的延长和对H