2012类风湿性关节炎疾病活动性评估课件.ppt

类风湿性关节炎疾病活动性评估 意义 全面正确地评估类风湿性关节炎病人的关节疼痛，机体功能和疾病活动性直接关系到对疾病的分级，治疗方案的选择和修改，以及疗效和预后的判断。 遗憾的是，迄今为止，仍然没有一个令人满意的方法或标准可供临床医生在日常工作中使用。 病人自身疼痛评估 三种方法： 1）在一个座标上显示病人的疼痛程度，称为视觉对照（Visual analog scale）法； 2）以数字来记录疼痛程度，称为数字评估法； 3）以文字来表达疼痛的程度，称为文字评估法。 以这三种方法记录下来的疼痛程度纯粹是病人的主观感觉，不具备任何客观性，也没有什么可比性，因此，其临床应用受到了限制。 医生评估法 病人自身综合评估 病人自身综合评估（Patient self globe assessment）代表了病人在得了类风湿性关节炎以后自身的病态感觉。病人自身综合评估是与类风湿性关节炎疾病活动性最为相关的一项评估指标。 机体功能评估 健康评估问卷（Health assessment questionnaire, HAQ）包括穿衣、洗漱、起立、进食、行走、个人卫生、取物、握力、日常活动和性生活10个项目的21个问题， 关节炎影响指数（Arthritis impact measurement scale, AIMS）。询问关节疼痛、关节功能、生理状态、心理状态和社会活动等9项39个问题，医生还需要经过计算，将病人的回答换算成指数以后，才能对机体功能作出评估。 疾病活动性评分（Disease activity score, DAS） 最初是设计用来帮助临床医生判断疾病活动情况，以调整DMARDS的治疗，经过修改后成为DAS28. 现在多用于欧洲的临床药物研究。 DAS28 1、人体28个（组）关节的压痛计数， 2、人体28个（组）关节的肿胀计数， 3、ESR或CRP的水平， 4、病人的自身综合评估， 应用一个复杂的公式加以运算，最后得出一个分数，用来评估类风湿性关节炎的疾病活动性。 一般使用专用的DAS计算器或者运用互联网www.das-score.nl 上提供的方法来计算DAS的分数。 28个（组）关节 颞颌（2）、胸锁（2）、肩锁（2）、肩（2）、肘（2）、腕（2）、掌指（2）、近端指间（2）、拇指指间（2）、髋（2）、膝（2）、踝（2）、跖趾（2）和第一趾间（2）关节。 一侧的所有掌指，近端指间和跖趾关节为一组算作一个关节， 而其它的关节均单独及计算， 凡有压痛或者肿胀的关节为1， 有压痛同时又有肿胀的关节得2， 然后将所有的数目加起来，代入公式计算。 DAS28的分数、活动性分级 最低为 0.7, 最高为 9。 可按照 DAS28 将疾病的活动性分为四级 DAS28评定疗效的意义 ACR-RA病情改善初步定义（Preliminary definition of improvement） 第一部分是对疾病活动性的评估 第二部分主要用来判定疗效 疗效判定 如果病人在接受治疗后，具有压痛和肿胀的关节数目至少减少了20%，同时，七项指标中的三项或三项以上的指标至少有20%的改善，说明治疗有效，称为ACR20。 更高的疗效可用ACR50和ACR70来表示，分别代表临床上疾病的活动性至少有50%或者70%的改善。 关节压痛的分级评价方法 注：运动时关节疼痛与关节压痛高度相关。在颈椎、肩部、髋关节等较难触诊的部位。运动时关节疼痛即可判断为关节压痛。 关节肿胀的分级评价方法 关节大小的分类名称 中大关节：肩、肘、腕、髋、膝、踝、颞颌、胸锁、肩锁 小关节：掌指(MCP)、近端指间(PIP)、拇指指间、跖趾（MTP）、近端趾间、远端指间（DIP） 哪些指标认为RA预后不良？ (1)男性起病年龄小于50岁者。 (2)正规治疗前，类风湿性关节炎病史已超过5年。 (3)受累及关节数多于20个。 (4)受教育程度较低。 (5)社会经济状况差。 (6)发病一年后就出现关节功能障碍表现者。 (7)关节外表现尤其是类风湿结节和血管炎者。 (8)起病时侵犯四肢近端大关节和ＦＤＡ３趾关节者。 (9)小剂量糖皮质激素应用不能很快控制病情者。 (10)嗜酸细胞数增多，血小板增高者。 (11)血清类风湿因子阳性且滴度增高者。 RA治疗推荐 治疗目标 早期RA病人，临床缓解 长病程RA病人，低疾病活动度 治疗规则的第一阶段 临床诊断RA， MTX ，短期的低剂量或高剂量激素合用； 有禁忌：LEF、SSZ 3～6个月达标 有效——继续 失败——进入第二阶段 治疗规则的第二阶段 出现不良的预后因素：加入一种生物制剂 无预后不良因素：