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急性心梗诊断 心内科 急性心肌梗死的诊断模式 ①缺血性胸痛病史； ②心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）； ③血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。 传统的诊断标准 3：2模式 以上3个条件中符合2个条件时，则可诊断心肌梗死。 第二个“1”是指下列4项中的1项：①心肌缺血症状;②新出现病理性Q波;③ST段抬高或压低；④影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符合“1+1”模式时AMI诊断成立。 急性心肌梗死诊断新模式 1+1模式 第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。 急性心肌梗死诊断新模式 1+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。 肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志物 特异性：几乎100% 敏感性：很高，显微镜下小灶心梗 持续时间长：7－14天 急性心肌梗死诊断新模式 新模式的优势 过去诊断为严重的稳定性或不稳性心绞痛病人。凡心肌坏死生化标志物升高者均应诊断为小灶性心肌梗死。使心肌梗死临床诊断的敏性增高。 心肌缺血 稳定期 心肌缺血 不稳定期 急性心肌 梗死期 心肌梗死 恢复期 心肌梗死 慢性期 心电图 心肌酶和 生化标志物 有变化 有变化 有变化 有变化 显著变化 无变化 无变化 无变化 无变化 TnI/CK-MB／LDH／AST 在ACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMI时升高， 而在不稳定性心绞痛和MI恢复期时均正常，只能作为AMI的标志性诊断，而心电图则不同，在ACS 急性心肌梗死诊断新模式 急性心肌梗死诊断新模式 尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其升高有一定的时间段，一般在AMI后2~3小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变,因而对AMI超急性期和急性期的诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图对AMI的诊断其他方法仍不能取代。 心肌梗死全过程的心电图改变 A．正常 B．心肌缺血期； C．心肌损伤期； D．心肌坏死期； E．亚急性期； F．慢性陈旧期 其中B、C、D相当于急性期的3个亚期，只是B图中的T波倒置应为超急性期的高尖T波 急性心肌梗死心电图再分期 常规胸导联 急性期 急性心肌梗死心电图再分期 急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期 A．超急性期（高尖T波） B．进展期或急性早期（ST段升高） C．确定期（Q波出现） 急性心肌梗死心电图再分期 ⑵心电图特征 典型者： T波增高变尖 呈帐顶状或尖峰状 电压振幅可达2mV 不典型者： T波仅有微细的外型变化 振幅相对增高而无高尖T波出现 急性心肌梗死心电图再分期 ⑵ST段抬高的形态改变： ST段改变的形态常呈斜 型向上或弓背向上型，并 与直立或升高T波的升肢 融合形成类单向动作电位 曲线，显著者形成墓碑样 改变。急性期ST段的抬高 呈多态性 急性心肌梗死心电图再分期 A、凹面向上型 B.斜直型 C.凸面向上型 D.墓碑型 E.巨R波型 返回 ST段抬高的形态十 分重要，当ST段的 抬高呈凹面向上而不 是凸面向上时，心肌 梗死的可能性较小 ST段改变 ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。 超急性期 （亦称超急性损伤期） 心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。 急性心肌梗死超急性期 急性前间壁+前壁心肌梗死（充分进展期） 近期（亚急性期） 出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 急性下壁+广泛前壁心肌梗死（亚急性期） 急性下壁心肌梗死（亚急性期） 陈旧期（愈合期） 常出现在急性心肌梗死6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波 。 急性前间壁+前壁心肌梗死（陈旧性） 急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期） 急性前间壁、前壁心肌梗死 急性前间壁心肌梗死 急性前间壁、前壁心肌梗死 急性广泛前壁心肌梗死 急性下壁心肌梗死 STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移 S