不稳定型心绞痛和无ST段抬高的心肌梗死患者的治疗（2004年4月20日上课用）课件.ppt

动脉粥样硬化性血栓栓塞的发展过程 急性冠脉综合征的病理生理学 ACC/AHA采用的推荐组别 I 组：有证据，和/或一般同意该操作/治疗有用而且 有效 II 组：证据不一致，和/或对采用该操作/治疗的有 用性/有效性意见存在分歧 IIa: 证据/观点倾向于有用/有效 IIb: 有关有用性/有效性的证据/观点不够确定 III 组：有证据，和/或一般同意该操作/治疗无用/ 无效，而且对某些病人可能有害。 推荐的证据强度 A 级：证据来自多个临床试验 B 级：证据来自单个临床试验，或 非随机研究 C 级：推荐意见主要根据专家共识 UA/NSTEMI: 美国重要的医疗问题 UA/NSTEMI的机理 在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓 可逆性阻塞（冠脉痉挛） 管腔进行性、机械性阻塞。 炎症和/或感染 继发性不稳定型心绞痛(发热、心动过速、甲亢； 低血压；贫血、低氧血症)。 有些患者同时有两种以上原因存在。 急性冠状动脉综合征患者的急症室评价 最初的评定与处理：电话应答 最初的评定与处理：急诊室分流 病人的最初评定与处理 中度提示 有关症状可能由阻塞性冠脉病变所致的证据(无高度提示的证据，而有以下任何一条) 低度提示 UA/NSTEMI可能由阻塞性冠脉病变所致的证据(无高、中度提示的证据，而有以下表现) 非心肌缺血特征 胸膜性疼痛(即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样疼痛) 不适部位主要在中下腹 疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者 胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛 疼痛持续时间很短，持续数秒或不到 疼痛放射至下肢 UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(中危) UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(低危) Changes in Focus on Heart Failure 怀疑急性冠脉综合征而无ST段抬高者的生化心脏标记物：缺点 UA/NSTEMI：按急性心肌缺血治疗 住院期处理 抗心肌缺血治疗 抗心肌缺血治疗 抗心肌缺血治疗 硝酸甘油和硝酸酯 β受体阻滞剂 各种钙拮抗剂的剂量和副作用 抗栓治疗 抗血小板和抗凝治疗 低分子量肝素对不稳定型心绞痛的作用* UA/NSTEMI中 GP IIB/IIIA 抑制剂的应用 UA/NSTEMI中 GP IIb/IIIa 抑制剂的作用CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS 住院期危险分层 I 组 1. 对静息时或轻度活动时无心肌缺血表现的低危病人，以及至少在既往12至24小时内无心力衰竭表现的患者，给 予作无创性应激试验。(C) 2. 对静息时或轻度活动时无心肌缺血表现的患者，以及 至少在既往2至3天内无心力衰竭表现的中度危险病人，给予作无创性应激试验。(C) 住院期危险分层(续) I 组 3. 应激试验的选择应根据患者的静息心电图、实施运动试验的能力、所在医院医师的习惯，以及技术力量来决定。如患者能够运动，静息心电图无ST段异常、束支传导阻滞、左心室肥厚、室内传导阻滞及起搏心律、预激综合征、地高辛作用等，则可选用活动平板运动试验。（C） 4. 对能够运动，静息心电图有ST段压低(0.1 mV)或LVH, BBB, 室内传导阻滞或地高辛作用者，可选用影像学应激试验。(C) 无创性危险分层 1. 重度左心室功能障碍 (LVEF 0.35) 2. 高危活动平板运动计分 (计分 -11) 3. 应激诱发大片灌注缺损 4. 应激诱发多处中等大小的灌注缺损。 无创性危险分层 5. 大片固定性灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取核素增加。 6. 应激诱发中等度灌注缺损伴有左心室扩张或肺摄取核素增加。 7. 给予小剂量( 10 mg/kg/分钟)多巴酚丁胺或心率轻度增快(120 次/分)可使超声心动图室壁(2 节段)运动产生异常。 1. 静息时左心室功能轻/中度障碍 (LVEF 0.35-0.49) 2. 平板运动计分为中等度危险 (-11 计分 5) 3. 应激诱发中度灌注缺损，无左心室扩张或肺摄取核素增加。 4. 超声心动图心肌缺血表现：仅于大剂量多巴酚丁胺时出现室壁运动异常，累及 2节段。 早期有创性策略 UA/NSTEMI中血管重建策略 30天死亡或心梗危险 出院时药物 1. 阿斯匹林 75 - 325 mg/天 2. 对阿斯匹林禁忌者，予氯吡格雷 75 mg/qd 3. ?-阻滞剂 4. 对LDL 胆固醇 130 mg/dL 者，给予降脂药和低脂饮食。 5. 对控制饮食后LDL 胆固醇 100 mg/dL 者，给予降脂药。 6. 对合并心衰、左室功能障碍(EF0.40)、高血压或糖尿病的患者，给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。 出院时