中国脑出血诊治指南精要课件.ppt

脑出血（intracerebral?hemorrhage ICH）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％~30％。也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归 。 院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。 推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。 诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。 一、病史与体征 1.病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病病史、吸烟及饮酒史、用药史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病）。 2.一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表；（3）脑出血评分量表。 二、影像学检查 1.脑出血病灶检查： （1）CT平扫：是诊断早期脑出血的金标准。 根据CT影像估算出血量，临床可使用简易公式估算血肿的大小。 血肿量﹦[0.5×最大面积长轴（cm) ×最大面积短轴（cm) ×层面数（cm），扫描层厚1cm] （2）增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。 （3）标准MRI检查在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对少或微脑出血十分敏感。 2.脑血管检查： （1）DSA是当前血管病变检查的“金标准”。 （2）CTA或MRA用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤。 三、实验室检查 常规检查：（1）血糖、肝肾功能和电解质；（2）心电图和心肌缺血标志物；（3）血常规、凝血常规；（4）氧饱和度。 四、疾病诊断 （1）急性起病； （2）局灶神经功能缺损症状（少数为全身神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍； （3）头颅CT或MRI显示出血灶； （4）排除非血管性脑部病因。 五、卒中单元 脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时病情评估和诊断至关重要。一项纳入13个随机对照试验（RCT）的系统评价（包括缺血性和出血性卒中共3750例）显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖 六、分型 1.部位分型 （1）基底节区出血：①壳核出血；②尾状核出血。 （2）丘脑出血。 （3）脑叶出血：①额叶出血； ②顶叶出血；③颞叶出血； ④枕叶出血。 （4）脑干出血：①桥脑出血；②中脑出血；③延髓出血。 （5）垂体出血。 （6）小脑出血。 （7）脑室出血。 2.病因分型： （1）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占80%以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。 （2）继发性脑出血：是指继发与以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。 七、诊断流程 第一步，是否为脑卒中？ 第二步，是否为脑出血？ 第三步，脑出血的严重程度？根据GCS或NIHSS量表评估。 第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。 推荐意见：（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。 （3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。 （4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿