反流食管炎临床路径课件.ppt

反流食管炎临床路径 反流食管炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 反流性食管炎 治疗方案的选择 1.改变不良生活方式。 2.药物治疗：抑酸药（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）、促动力药、粘膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。 临床表现 1.典型症状：烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。 2.体征：可无特殊体征。 3.胃镜检查：食管中下段黏膜有破损。 住院第1天 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排化验检查 胃镜检查前评估 长期医嘱：内科疾病护理常规 二级护理 饮食（根据病情） 患者既往基础用药 临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、感染筛查腹部B超、心电图、胸片 主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估 预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等） 住院第2天 上级医师查房， 完成上级医师查房记录 完善有关检查项目 向患者及家属交代病情 签署胃镜检查同意书 静脉麻醉者，麻醉师访视患者，签署麻醉知情同意书 长期医嘱：内科疾病护理常规 二级护理 饮食（根据病情）患者既往基础用药 临时医嘱：术前医嘱：明日准备常规或静脉 诱导麻醉下行胃镜检查术前禁食水 完成胸片、心电图、腹部B超检查 主要护理工作 术前准备 签署知情同意书 术前宣教（晚餐后开始禁食水） 住院第3天 胃镜检查，必要时行病理活检 完成三级医师查房记录 根据胃镜检查结果拟定诊治方案 长期医嘱：内科疾病护理常规 一级护理 明日普食 质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案） 临时医嘱：拟行食管压力测定、24小时食管pH监测者，明早禁食其他特殊医嘱 主要护理工作 常规胃镜检查后禁食2小时， 静脉麻醉者术后心电监护2小时 观察患者病情变化 一级护理/特级护理 住院第4天 食管压力测定、24小时食管pH监测（必要时阻抗检测或胆汁酸检测）质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反应（包括疗效和有无不良反应） 长期医嘱：内科疾病护理常规二级护理常规普食药物（同第3天） 临时医嘱：胃粘膜保护药 主要护理工作 24小时pH监测电极保护 指导患者记录症状笔记 有关反流药物使用宣教 饮食指导 住院第5天 根据检测结果制订治疗方案， 参考第三天继续观察疗效 完成病程记录 长期医嘱：内科疾病护理常规二级/三级护理常规普食药物（同第3天） 临时医嘱：胃粘膜保护药 主要护理工作 服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素 常规护理 住院第6天－第9天（出院日） 继续药物治疗，观察疗效和不良反应 向患者交代出院后的注意事项 向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜 有病理检查者追查病理报告，并向患者及家属交代病理结果 完成出院记录、病案首页、出院证明书等出院门诊随诊 出院医嘱：今日出院 出院带药：治疗疗程8－12周 中－重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜PPI试验 治疗2周阴性者或正规治疗无效患者，需重新评估。 主要护理工作 常规护理宣教： 出院后饮食、 起居注意事宜 随诊注意事项 * *