子宫内膜异位症课件_10.ppt

 子宫内膜异位症 安徽省铜陵市人民医院 程节春 1、定义： 指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称为子宫内膜异位症（endometriosis ）。近些年对于这个概念似乎有所修正，认为必须有反复周期性出血，引起病理进展，并出现症状。这样才能列为子宫内膜异位症。 良性疾病，具有恶性行为，复发率高。是一种令人困惑的妇科常见病,被称为魔鬼般的现代疾病 。 2、发病部位 最常见的是盆腔脏器和腹膜，以卵巢最常见，其他部位有脐、泌尿系、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，手、臂、大腿，手术疤痕等。 3、 发病机制及病因 尚未完全阐明。 关于子宫内膜的来源，有三种学说(1)种植学说,包括经血逆流及血液及淋巴转移;(2)体腔上皮化生学说;(3)诱导学说.其中经血逆流是一个主要病因学的主流学说. 研究证明:内异症病人的在位内膜之黏附性、侵袭性和血管形成的能力显著增强，异位内膜在完成上述过程中，机体全身及局部免疫状态和功能、激素及细胞因子和酶等都起到重要的作用。 上述理论是对最多的腹膜型内异症发生的解释，卵巢型内异症可能是种植和卵巢上皮化生的双向作用的结果，而深部浸润型则是残余苗勒管化生和腹膜型内异症深入阴道直肠膈两种方式形成的。 所以内异症的发病倾向于多种机制、多种因素共同参与的结果。目前临床观察和流行病等调查发现，内异症具有遗传倾向及明显的家族聚集性,杂合子的丢失可达40—70％。 4、 类型 将病理科与临床相结合，我们来给子宫内膜异位症定几种类型，它和临床的治疗相关。 一、腹膜型：白、红、紫色病变，腹膜的缺失等等； 二、卵巢型：浅表病灶、异位囊肿； 三、阴道直肠隔深部结节型，现越来越引起人们重视； 四、其他部位子宫内膜异位症也被人们所逐渐研究发现。 5、 临床表现 （1）子宫内膜异位症有各种症状，包括：痛经、盆腔疼痛、性交 痛、排便疼痛，不孕，月经异常，其他表现：与月经相关的周期性胸痛、咳血、血气胸；周期性耻骨联合上疼痛、尿频、尿急、尿痛、急性尿失禁；周期性痉挛性腹痛、腹泻、便秘、肠出血；脐部及手术瘢痕疼痛等。 （2）体征 阴道壁后穹隆或宫颈可见紫兰色结节，子宫后位，固定，常有压痛，附件增厚，或呈囊性物，张力高，活动差，压痛；盆腔深部组织或宫底韧带处可及散在结节，触痛，其他异位灶的体征：周期性血气胸，脐周结节，手术瘢痕处周期性触痛，结节。上述部位的结节及包块，在月经中期及月经期大小有明显变化。凡疑为异位症，一定要做三合诊检查。 6、诊断 既往是通过病状、体征、B超（强调阴道B超）这些来检查，最近这些年有两个最突出的进步，一个是腹腔镜的检查，它是一个比较有权威性、全面的检测手段，所谓“金标准”。还有就是子宫内膜相关的免疫复合物的测定，如CA125、抗子宫内膜抗体EMAb等等。 （1）CA125原来是卵巢上皮性肿瘤一种标记物被人们所发现、所开发，现在发现它实际上在子宫内膜异位症也有较高的值，一般在200u/ml左右，子宫内膜异位有60%以上人有CA125增高，需要强调的是，由于CA125在肿瘤、炎症、结核等疾病中都有增高，所以与子宫内膜异位症往往有重叠，这样我们需要在临床上应予重视，予仔细鉴别。 （2）抗子宫内膜抗体近几年来应用比较多一点，有条件的单位都在做，认为它的特异性比较高，它的滴度和它的期别有相关性，这样对于它的诊断、观察它的疗效都有帮助。 7、 鉴别诊断 ⑴盆腔炎性包块:多有急性盆腔感染及反复感染史,疼痛不仅限于经期,可伴有发热和白细胞增高等,抗炎治疗有效; ⑵卵巢恶性肿瘤: 晚期患者一般情况差,有恶液质表现,病情发展快,腹痛﹑腹胀为持续性,常伴有腹水,B超声像图显示包块为实性或混合性,形态多不规则,腹腔镜检或剖腹探查可鉴别; ⑶子宫腺肌病:痛经症状与内异症相似,有时更剧烈。子宫多呈均匀增大，质地较硬。经期子宫有压痛，常与内异症并存。 8、 临床分期 9、 治疗 郎景和提出的28字方针： 缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛， 治疗和促进生育，预防和减少复发。 现阶段的所谓的最好的治疗: 1.腹腔镜是最好的治疗。 2.卵巢抑制是最好的治疗。 3.“三阶段”治疗是最好的治疗。 4.妊娠是最好的治疗。 5.助孕持术是最好的治疗。 “三阶段”治疗是德国人1998年提出来的， 第一阶段是手术治疗，手术的目的有两个，一是尽量去除大的病灶, 二是做一个临床分期。第二阶段是药物治疗。 第三阶段是用腹腔镜对治疗效果进行评估，这样为后续治疗和随访做为一个依据。 第二，手术治疗，治标不治本，它只是改变内膜异位已经形成的病灶，但并不能改变内膜异位灶的病理生理基础。 第