成人再生障碍性贫血的治疗策略课件.pptVIP

成人再生障碍性贫血的 治疗策略 上海交通大学附属第一人民医院血液科蔡宇 再生障碍性贫血的定义 非骨髓浸润和网硬蛋白增加引起的骨髓造血细胞减少导致的全血细胞减少。 这里所指的再障是原发的骨髓造血功能衰竭而非化疗和/或放疗引起者。 流行病学 在欧洲及北美获得性再障的发病率大约为百万分之二，东亚地区的发病率约上述地区的2-3倍。 发病年龄呈现10~25岁及60岁两个发病高峰 没有明显的男女性别差异。 治疗成人再障的前提条件 确定诊断 确定疾病特征： 先天性还是获得性 寻找病因 异常克隆是否存在及其比例 严重程度 国际AA诊断建议检查 全血细胞计数和网织红细胞计数 外周血涂片检查 儿童HbF含量测定，且应在输血前检测 骨髓涂片和活检，包括细胞遗传学检查 50岁以下患者，外周血细胞遗传学检查排除范可尼贫血 酸溶血试验和或流式细胞术检测PIG锚定蛋白（CD55，CD59） 如果酸溶血试验阳性或PIG锚定蛋白缺乏，则检测尿含铁血黄素 VitB12和叶酸 肝功能检查 病毒学检测：肝炎病毒A、B、C，EB病毒和CMV等 ANA和抗dsDNA 遗传性疾病的筛选 胸片 腹部超声 再生障碍性贫血诊断 大部分病例的再障诊断可以很快确定 其他疾病有时也可以表现为全血细胞减少和骨髓增生低下，与再障相似，尤其是增生低下的骨髓增生异常综合征（MDS）。 优质的血涂片、骨髓涂片和足够长度的骨髓活检是必需的。当怀疑初次的骨髓检查或者取到的标本不够满意时，常需要重复骨髓检查以确诊。 诊断 血象： 需满足下列标准中至少2项(国际粒细胞缺乏和再生障碍性贫血研究组织，1987年) ①Hb100g/L ②BPC50×109/L ③中性粒细胞1.5×109/L 诊断 骨髓像 骨髓细胞增生低下（正常25%，或中重度减少正常的50%，非造血细胞70%） 可有红系病态造血，但一定无巨核系和粒系的病态造血 淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞和肥大细胞常显著增多，疾病早期有时可见明显噬血现象 不伴骨髓异常浸润 鉴别诊断 需排除 低增生性MDS和急性白血病 毛细胞白血病 骨髓纤维化 分枝杆菌感染 粒细胞缺乏 恶性贫血 先天性再障 除外先天性的骨髓衰竭综合征 迟发的遗传性再障需要高度怀疑。 应该获得详细的家族史，对患有相似疾病的成员进行检查。任何血液疾病和血细胞数异常的证据应该从扩大的家族成员中寻找。 先天性骨髓衰竭综合征的误诊也许会导致： （1）不恰当的使用免疫抑制治疗(IST) （2）延缓骨髓移植(BMT) （3）不合适的骨髓移植预处理，将会导致威胁生命的并发症和死亡。 除外先天性的骨髓衰竭综合征 Fanconi贫血 :表现为咖啡牛乳色斑，身材矮小，肢体末端异常等 ，使用DEB/MMC后外周血淋巴细胞染色体损害增加。 先天性无角化病 :指甲营养不良，网状皮肤色素沉着和皮肤粘膜白斑病 ，表现为DKC-1(X-关联),TERC（常染色体关联）,TERT基因突变 Shwachman –Diamond综合征 :身材矮小，关节变形，粒细胞减少，胰腺外分泌缺乏，有细胞减少家族史 ，SBDS基因突变 筛查异常的细胞遗传学克隆 在缺乏MDS/AML形态学特征的患者中，至少10%病例在诊断时可以发现异常的细胞遗传学克隆。 在12%新诊断的成人再障患者中发现异常的细胞遗传学克隆。 常见异常：+8，+6,+15，5q-和7号13号染色体异常。 有异常核型的再障患者应该每隔6~12个月做一次骨髓细胞遗传学分析。 细胞遗传学克隆的预后意义 染色体数量异常:三倍体（+6，+8或+15）最常见，就对免疫抑制治疗的反应率、反应的持久性以及后期克隆疾病的风险而言，三倍体患者与缺乏细胞遗传学克隆的再障患者是相似的。 非染色体数目异常：对免疫抑制治疗的反应低。尤其是发现7号单倍体染色体要警惕MDS/AML的可能性。 筛选阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆 Ham试验和蔗糖溶血试验已经被流式细胞术取代。 流式细胞术可以通过检测红细胞、粒细胞和单核细胞的GPI锚连膜蛋白的表达敏感的检测出克隆的规模。 很多再障患者可以发现小规模的PNH克隆。 再障的严重程度 重型再障的Camitta标准: 骨髓细胞 25% 或 25-50% 伴有剩余的造血细胞 30% 满足3个条件中的2个:中性粒细胞0.5×109/L, 血小板 20 ×109/L,网织红细胞 20 ×?109/L 极重型再障的Bacigalupo标准: 除了中性粒细胞 0.2×?109/L,其他与重型再障一样 支持治疗 成分输血 标准 维持Hb60g/L 维持BPC10×109/L（如发热时维持BPC20×109/L