刘铭雅 一例心衰患者引起的思考.pptVIP

辅助检查 电解质：K 4.3mmol/l 心肌酶：CK59U/L,LDH163U/L,CKMB 10U/L,均属正常范围 QT间期：380ms 问题4：心电图诊断？ 起搏器介导的心动过速 房扑 阵发性室上速 室性心动过速 PMT（起搏器介导的心动过速） 心电图特点 突然出现以最大跟踪频率的快速、整齐心室起搏心电图 快速、整齐的心室起搏多为房早、室早所诱发 快速、整齐的心室起搏可以突然终止，恢复双腔起搏 心室起搏后的逆传Ｐ波常落入起搏后的ＱＲＳ波中而被掩盖 ＰＭＴ（起搏器介导的心动过速） PMT是双腔起搏器植入术后发生的一种折返性心动过速，其发生机制与Ｂ型预激综合征中的逆向型房室折返性心动过速相同。 其产生的基本条件：２条传导径路，一为正常的房室传导径路，二为双腔起搏器本身形成的房室激动径路。 本患者正常的房室结已经成功被阻断，故排除PMT。 随访记录 随访记录 胸前导联正向同向性 VT：敏感性：60％~70% SVT：A-AVRT Vereckei 2008 aVR初始R波 aVR初始的r波或q波＞40ms aVR负向QRS波的起始部有切迹 aVR 导联Vi/Vt≤1 Vereckei 2007 房室分离 aVR初始R波 QRS形态非BBB/FB Vi/Vt≤1 VT SVT伴差传或 旁道前传性SVT SVT伴差传或旁道前传性SVT Yes No No No No No No No No 处理 先后静脉给予可达龙，艾司洛尔和利多卡因终止了室速的发作。 出院后予可达龙0.2 qd，美托洛尔25mg bid口服治疗。 一例心衰患者引起的思考 上海市第六人民医院 上海交通大学附属第六人民医院 刘铭雅 李京波 第一次住院（2007.4） 患者男性， 59 岁 主诉：反复胸闷、心悸2－3年，加重伴气促5小时。外院ECG示房扑2：1，CLBBB。自诉既往有阵发性房颤史。具体不详。 体格检查： P:160/min,Bp:96/60mmHg,R:22/min, 心界向左下扩大。 两肺可闻及湿罗音。 NTproBNP 5427ng/ml 入院ECG 第一次住院（2007.4） 入院后予可达龙静脉注射转复为窦性心律。 窦性心律时ECG 治疗 蒙诺 10mg qd 可达龙 0.2 qd 倍他乐克12.5mg bid 利尿剂 拜ASA 0.1 qd 建议行射频消融治疗，患者拒绝。 出院后未随访，但一直服用上述药物，自诉平时日常生活无明显气急，亦无心悸发作。 第二次住院（2009.1） 因心悸再发2小时伴气促加重入院。 入院查电解质、心肌酶谱均正常，NTproBNP 2859ng/ml ECG 处理 先后给予可达龙，心律平，ATP和西地兰等药物转律失败，后采取100J同步电复律转为窦性心律。 心超检查 LVEDD59mm，LVESD39mm LVEF34% 问题1：诊断？ 扩张型心肌病 心动过速性心肌病 缺血性心肌病 心动过速性心肌病 心动过速性心肌病(Tachycardiomyopathy，TCM)是由持续或频繁发作的心动过速引起心脏重构导致心脏扩大、心功能异常，心动过速及时根治后心肌重构和心功能异常可以逆转。TCM其最大特征就是心律失常治愈或控制后心功能可以改善 Fenelon G，et a1．PACE，1996，19(1)：95 问题2：进一步治疗选择？ CRT CRT-D 房扑、房颤射频消融 严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗（CRT） 最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms，窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT 最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms，但系房颤节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT 最佳药物治疗基础上LVEF≤35%， NYHA 心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的 I IIa IIb III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa