课件病例讨论_消化 急性胰腺炎2012.ppt

长 治 医 学 院 第一临床学院 消化讨论 杭州师范大学内科教研室徐长青 * * 病例 1 男性，32岁。主诉：腹痛5天，加重3天。现病史 5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在当地医院给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。 * * 既往史：既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。 体格检查：T 38.7℃，P 110次／分，R 21次／分，BP 80／50mmHg，一般情况差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。 辅助检查：辅助检查。血WBC 22.3×109/L，中性粒细胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶联法），尿淀粉酶320U／L（酶联法），血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面，腹部增强CT见图。 正常胰腺CT平扫 胰腺体、 尾部 胆 囊 肝右 叶 脾 肠管 下腔 静脉 膈脚 腹主 动脉 急性单纯性胰腺炎CT平扫 胰腺 脾 右肾 肝 下腔 静脉 腹主 动脉 胆囊 胃 * * 初步诊断：重症急性胰腺炎诊断依据： 1.中年男性，急性病程。2.患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛，阵发性加重，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。3天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。 问题1 该病例初步诊断及诊断依据？ * * 3.既往否认胆石病史。4.查体T38.7℃，P 110次／分，BP 80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。5.辅助检查血WBC 22.3×109/L，中性粒细胞92%，血、尿淀粉酶正常范围，血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。CT见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。 问题1 该病例初步诊断及诊断依据？ * * 1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈“板样腹”，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。 问题2 鉴别诊断？ * * 3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。 问题2 鉴别诊断？ * * 1.血脂肪酶。2.监测血、尿淀粉酶变化。3.肝肾功，电解质，血气分析。4.CRP。5.腹部B超。6.胸片。7.如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT。 问题3 进一步检查？ * * 1.暂禁食，心电监护，监测血、尿淀粉酶2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。3.抗生素预防感染 4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。7.内科治疗无效者可选手术治疗。 8.中医中药治疗。 问题4 治疗原则？ * * 禁食及胃肠减压； 静脉输液，补充血容量，维持水电解质酸碱平衡； 腹痛剧烈者可给予哌替啶； 抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素； 抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 轻症急性胰腺炎的治疗要点 * * 抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱； 营养支持（静脉）； 抗感染治疗； 减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌； 抑制胰酶活性： 仅用于重症胰腺炎早期。 重症急性胰腺炎的治疗要点 * * 并发症的处理； 中医治疗； 内镜下Oddi括约肌切开术（EST） 腹腔灌洗； 手术治疗。 其他治疗 谢 谢 * * 长 治 医 学 院 第一临床学院