表3 养老机构住养老人情况调查（第一位老人）.docVIP

表3 养老机构住养老人情况调查（第一位老人） 养老机构所在地：城市 ☉ ； 农村口。 机构类型：公办公营口，公办民营，民办民营☉ 一、一般情况： ??姓名：毛建 性别： 男 出生年月：1954年10月 宗教信仰: 文化程度 初中 入住时间：2012年 二、离退休以前的情况： 职业：企业管理者口 党政干部口 教育工作者口 医务工作者口 工程技术人员口 工人口 农民☉ 军人口 个体经营者口 无固定职业者口 家庭主妇口 月收入：无收入口； 低于500元/月口； 501~1000元/月口 ；1001~2000元/月☉;2001~3000元/月口;3001~4000元/月口; 4000元以上/月口 家庭经济条件：富裕口；较富裕口；一般口；比较紧张☉ ；非常不好口； 三、离退休后家庭生活情况： 配偶：始终无口 ；已丧☉ ；健在口 ；离异口与子女的关系：始终良好口； 先好后差☉；先差后好口； 始终不太好口 居住方式：与子女同住口；与配偶同住口；独居☉ 离退休金收入：无收入口;低于1000元/月☉；1000~1500元/月口;1501~2000元/月口 ;2000~2500元/月口 ; 2500元以上/月口; 身体状况：始终良好口 ； 先好后差口 ； 一直不好☉； 患病情况: 高血压☉;冠心病口; 肺心病口;高心病口;中风偏瘫口;恶性肿瘤口;老年性痴呆口; 帕金森氏病口;糖尿病☉;老慢支口；其他呼吸系统疾病口;贫血口;慢性肝炎口;其他肝胆疾病口;骨折口;颈腰椎疾病口;慢性疼痛☉泌尿系疾病口;其他口; 来养老机构前生活主要由谁照护：配偶口；子女口；亲戚口 ； 请保姆口；自己☉ 服药情况：很少服药：口;经常服药：☉;每天服药：口; 来养老机构前医疗费用支出: 5000元/年 来养老机构前生活能力：完全自理☉; 部分自理口; 完全不能自理口 四、入住原因与经费来源： ??????入住原因： （1）无家人照顾 口 （2）重病在身，生活不能自理，家人无力照顾口 （3）与子女或配偶关系不和口 （4）家庭生活孤独，希望与同龄人生活☉ （5）机构生活舒适口 （6）其他 ??????入住经费来源： （1）离退休金+个人储蓄☉ （2）离退休金+子女资助☉ （3）子女口 （4）亲戚、朋友口 （5）个人储蓄+子女赞助口 (5)其他 五、对机构服务的满意程度 ???????? 生活环境 绿化美化 非常满意口; 满意☉; 一般口; 不满意口; 非常不满意口; 空气质量 非常满意口; 满意口; 一般☉; 不满意口; 非常不满意口; 噪声控制 非常满意口; 满意☉; 一般口; 不满意口; 非常不满意口; 生活水质 非常满意口; 满意☉; 一般口; 不满意口; 非常不满意口; 饮食习惯 非常满意口; 满意☉; 一般口; 不满意口; 非常不满意口; ????????? 居住条件 卫生条件 非常满意口; 满意☉; 一般口; 不满意口; 非常不满意口; 生活设施 非常满意口; 满意☉; 一般口; 不满意口; 非常不满意口; 医疗条件 非常满意口; 满意口; 一般☉; 不满意口; 非常不满意口; 康复条件 非常满意口; 满意☉; 一般口; 不满意口; 非常不满意口; 文化娱乐 非常满意口; 满意口; 一般☉; 不满意口; 非常不满意口; 服务质量 服务态度 非 常 好口; 较 好☉; 一 般口; 较 差口; 极差口; 职业技能 非 常 高口; 较 高☉; 一 般口; 较 低口; 极低口; 服务水平 非 常 高口; 较 高☉; 一 般口; 较 低口; 极低口; 管理水平 非 常 高口; 较 高☉ 一 般口; 较 低口; 极低口; 您对所在养老机构的服务总体是：很满意口；满意☉；一般口；不满意口；很不满意口； 您对所在养老机构最满意的地方是：（可多选）收费合理口；环境设施好☉；服务人员有爱心和奉献精神口；服务人员有较高的职业素质、服务意识和职业技能口；机构活动丰富，生活很有乐趣口；离家近，方便家属探望口；其他 您对所在养老机构最不满意的地方是：（可多选