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长春市( 药品流通 )领域集 中整治行动企业自查自纠报告 企 业 名 称： （盖章） 企业法定代表人： （签字） 参加自 查人员： （签字） 填 表 日 期： 长春市食品药品监督管理局 二〇一二年三月制 填 表 说 明 本表使用A4纸打印。封面括号处依据企业类型填写生产、流通或器械。填写封面未标注项与“企业基本情况”内容，可使用电脑编辑，“企业自查情况”与“自查结论”必须使用黑色或黑墨水笔书写。企业“自查自纠情况”请在每项内容后的“是”或“否”后的□内打√。需要说明的其他情况如填写不下，可另附页说明。 表格填制完成后，报送相关处室。企业须逐页加盖公章，以证明真实有效。自查时限为2012年3月31日。 一、企业基本情况 企业名称 许可证号 经营地址 邮政编码 仓库地址 发证日期 经营方式 法 人 联系方式 质量负责人 联系方式 经营范围 企业自查自纠情况 一、药品批发企业 1、是否按批准的经营方式经营药品？是□否□；批发是否搞零售? 是□否□。 2、是否超范围经营？是□否□；超范围经营的项目（ ） 3、企业对购销方资质审查是否严格？是□否□； 4、企业对购销票据、记录和库存药品的审核是否严格？是□否□；购销资金和票据流向是否一致？是□否□；增值税票与购销记录、药品实物是否一致？是□否□；票、帐、货是否相符？是□否□； 5、是否将药品销售到非法渠道？是□否□； 6、药品销售环节是否违法违规？是□否□；终止妊娠药品（ ）、蛋白同化制剂和肽类激素（ ）、含麻黄碱复方制剂（ ）、特殊规定的其他药品（ ）。 7、是否存在“挂靠”、“走票”等出租、转让证照的违法行为？是□否□； 二、药品零售企业 1、是否按批准的经营方式经营药品？是□否□；零售是否搞批发? 是□否□； 2、是否超范围经营？是□否□；超范围经营的项目（ ） 3、企业对供货方资质审查是否严格？是□否□； 4、企业对购销票据、记录和库存药品的审核是否严格？是□否□；票、帐、货是否相符？是□否□； 6、药品销售环节是否违法违规？是□否□；含麻黄碱复方制剂销售是否符合要求？是□否□； 7、药品陈列、储存和摆放是否符合要求？是□否□； 8、处方药是否凭处方销售？是□否□； 9、是否存在出租出借柜台？是□否□。 三、企业自查结论 自我评价 □ 合 格 □ 不合格 采取措施 及 期 限 需要说明的其他 情况 自查人员 签 字 2