第五节心肌梗死课件.ppt

第五节 心肌梗死 心肌梗死 绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损伤和坏死。是冠心病的严重类型。心电图特征性改变及演变规律是确定诊断和判断预后的重要依据 心肌梗死依据： 典型临床症状、心肌酶学、心电图改变 疑诊心梗时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联 心肌梗死 通常根据心电图表现分为： Q波心肌梗死 无Q波心肌梗死 ST段抬高的心肌梗死 ST段不抬高的心肌梗死 动物实验 实验步骤 1：（1）将狗麻醉—解剖—安放电极—描记正常心电图（2）分离冠脉（3）阻断血流，几分钟内描记心电图 ECG： QRS不变，QT间期延长， T波形态、方向、振幅的改变-------缺血型改变 说明：短时间缺血只影响复极，不影响除极，影响是暂时的，可恢复的。心肌细胞无组织学改变 动物实验 实验步骤 2：阻断血流时间延长 ECG：ST段升高及单向曲线的出现-------损伤型改变 说明：QRS波群正常，ST-T改变明显 损害较重，光镜下无细胞解体，电镜下，细胞内呈缺O2改变，如改变轻，仍可逆 动物实验 实验步骤 3：阻断血流时间持续延长 ECG：R波→QS波--------坏死型改变 说明：QRS波群发生改变—除极受影响。镜下:细胞破裂，空泡化，崩解→坏死 （一）基本图形及机制 1.缺血型改变 T波倒置或高直，“冠状T” 2.损伤型改变 ST段弓背向上抬高 3.坏死型改变 病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型 1. “缺血型” 改变 2. “损伤型”改变 （1）“损伤电流”学说  常见的“损伤型”ST段抬高的形态 3.“ 坏死型”改变 （二）心肌梗死的图形演变及分期 1.超急性期（超急性损伤期） 梗死数分钟至数小时，及时治疗可避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。 2. 急性期 梗死后数小时或数日，持续到数周 3. 近期（亚急性期） 梗死后数周至数月 4. 陈旧期（愈合期） 急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久 心肌梗塞不同时期的演变 心肌梗塞的图形演变及分期 （三）心梗的定位诊断 前间壁：V1、V2、V3 前壁： V3、V4、（V5） 广泛前壁： V1~V5 下壁： II、III、aVF 侧壁：I、aVL、V5、V6 高侧壁： I、aVL 前侧壁： V5、V6 后壁： V7、V8、V9 心脏冠状动脉供血和室壁 心肌梗死定位诊断 急性心梗完整的ECG诊断须具备： 1. 坏死型Q波、损伤型ST段、缺血型T波 的改变 2. 上述改变的动态演变 3. 通过一定导联上上述改变反映心梗部位 *急性下壁心肌梗死* *急性下壁心肌梗死、陈旧前壁心肌梗塞* *陈旧下壁心肌梗塞* *陈旧下侧壁心肌梗塞* *急性广泛前壁心肌梗塞* （四）心肌梗死的分类与鉴别诊断 1.Ｑ波型和非Ｑ波型心肌梗死 非Ｑ波心肌梗死，在急性心肌梗死病例中并不少见 诊断主要依据临床表现和心肌酶学 但部分病例心电图很有助于诊断 不典型心梗产生原因： 多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量互相抵消） 梗塞范围弥漫 梗塞范围局限 梗死直径小于2.0～2.5cm 梗死厚度不足50％．一般不产生Q波，仅引起QRS波型的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等 梗塞区位于心电常规导联记录的盲区(右室、基底部、孤立正后壁梗死) *可能的广泛前壁非Q波心肌梗塞* 2. ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 3. 心肌梗死合并其他病变 合并室壁瘤： ST段升高持续达半年以上 合并束支传导阻滞： 合并右束支传导阻滞 ：初始向量显示心肌梗死特征，终末向量显示右束支传导阻滞特征 合并左束支传导阻滞：梗死图形易被掩盖 *急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞* 4. 心肌梗死的鉴别诊断 ST抬高： 早期复极综合征、急性心包炎、 变异型心绞痛 异常Q波： 感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎 一、心肌缺血与ST-T异常 熟悉心肌缺血的心电图类型 二、心肌梗死 掌握心肌梗死的基本图形 掌握心肌梗死的图形演变及分期 掌握心肌梗死的定位诊断 非Ｑ波型