肝硬化课件_3.pptVIP

内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断 诊断标准 病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成 病因诊断：如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 病理诊断 病理生理诊断 (功能诊断) ：代偿期或失代偿期 并发症诊断：肝性脑病，上消化道出血等 鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病。 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome、慢性肾炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿。 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死、慢性肾盂肾炎、急性肾衰 治 疗 无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 休息 饮食： 高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食； 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质 有腹水时饮食应少盐或无盐； 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。 支持治疗: 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等； 应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡， 病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆等。 一般治疗 药物治疗 目前无肯定有效的逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等 限制钠、水的摄入： 腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食； 钠盐：500～800mg (氯化钠1.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内。 利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）；主张联合应用，比例100mg ：40mg，最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症 体重下降0.5kg/天 腹水治疗 放腹水和输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千～1万ml→500ml回输 禁忌症：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等。 腹腔-颈静脉引流 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病 难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无 明显好转。 药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 TIPSS 门脉高压症的治疗 内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 手术治疗：适应症根据EV程度、脾脏大小及脾 亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑。 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者 上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护； 补充血容量、纠正休克； 止血治疗： 药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 三腔二囊管压迫止血 介入 内镜：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血 手术治疗 并发症的治疗 自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗。 肝性脑病 肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素； 严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡； 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂； 血管活性药物：如多巴胺、酚妥拉明、依前列醇、特利加压素等，可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；特利加压素联合白蛋白治疗是目前最有效的方法 透析治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功