自身免疫性溶血性贫血甘课件.ppt

* * * * * * * 根据特异性单价抗血清分为三种亚型： 抗IgG和抗补体C3型，占67%，红细胞破坏最重，贫血最重 单独抗IgG占20%，溶血中等 单独抗补体C3型占13%，溶血最轻 抗IgA和抗IgM型均罕见 抗球蛋白试验 抗球蛋白试验假阴性 抗球蛋白试验阳性必须每个红细胞上至少有300-400个IgG分子或60-115个补体C3分子，低于此数，则常规DAT阴性。 用敏感的检测方法如生物素亲和系统-抗球蛋白试验（BAS-Coombs）、亲和素生物素化酶复合物酶联免疫分析（ABC-ELISA）、抗IgG消耗、免疫荧光法测定、流式细胞术检测红细胞结合IgG等可检出抗红细胞抗体。 真正Coomb阴性的自免溶贫极少。 有血块微粒 用硅胶管盛血 抽静脉血混有低离子强度溶液 高丙种球蛋白血症 药物如头孢菌素可致血浆蛋白非特异性吸附于红细胞表面 DAT阴性而IAT阳性可能系同种免疫抗体所致，与输血或妊娠有关，而不是自身免疫所致。 抗球蛋白试验假阳性 AIHA——溶血危象 贫血突然加重，黄疸加深 血管外溶血尿色呈浓茶样，血管内溶血则有血红蛋白尿，尿色呈葡萄酒色或酱油色 网织红细胞明显增高 脾脏增大 一般白细胞及血小板正常 骨髓为增生性贫血象 贫血突然加重，甚至可出血，黄疸不加深 网织红细胞减低，甚至缺如 全血细胞减少，如为纯红再障危象则白细胞和血小板正常 骨髓象增生减低类似AA，如为纯红再障危象，则仅红系减少或缺乏，粒系和巨核系正常 AIHA——再生障碍危象 治 疗 积极寻找病因，治疗原发病 肾上腺糖皮质激素 大剂量静脉丙种球蛋白 脾切除 输血 其它治疗 糖皮质激素效能的比较 药名 半衰期(分) 水盐代谢作用 糖代谢作用 抗炎作用 抗风湿作用 等效剂量 (mg) 可的松 (Cortison) 30 0.8 0.8 0.8 1.0 25 氢化考的松(Hiplrocotison) 90 1.0 1.0 1.0 1.0 20 强的松 (Predinsine) 60 0.6 3.5 3-4 4 5 甲基强的松龙 (Nethypredison) ------ 接近0 5 3-5 5 4 地塞米松(Dexamethason) 200 接近0 30 28-40 29 0.75 肾上腺糖皮质激素 缓解率60~80%,约20%-30%可达持续缓解 发生作用时间：平均7天 主要机制： ⑴抑制淋巴细胞的抗体形成 ⑵干扰Ag-Ab反应，改变Ab对RBC抗原的亲和力 ⑶改变单核-巨噬系统对有Ab包裹细胞的清除作用，尤其是可明显抑制IgG敏感细胞的清除 肾上腺糖皮质激素用法 强的松1-1.5mg/kg.d 应用3周，症状无明显改善 有效（Hb达100g/L） 激素逐步减量 每周减10mg/d 减至30mg/d时 1~2周减5mg/d 减至10mg~15mg/d 维持1~2个月 每半个月减2.5mg/d 达5~10mg/d时 维持3~6个月 换用其他疗法 若维持量≥20mg/d时，加用免疫抑制剂或脾切除 肾上腺糖皮质激素副作用 副作用 特点 处理对策 肌病 肌肉萎缩 骨质疏松 尤其是儿童及绝经期妇女，最好发部位为胸椎、骨盆、股骨头坏死，压缩性骨折 补充维生素D及钙。 代谢紊乱并发症 如隐性糖尿病有加重作用,高脂血症、肝内脂肪浸润(肝大)、胰腺炎 一旦激素并发糖尿病，减量激素 电解质紊乱 水钠潴留 限盐及利尿，补充钾 胃肠道副作用 应激性溃疡 硫糖铝或雷尼替丁等预防 继发感染 感染可被激素掩盖 一旦感染应采用强力抗生素 柯兴氏综合征 大剂量静脉丙种球蛋白 疗效 疗效不及ITP，甚至偶尔反可加重溶血。文献报道，仅1/3病例取得暂时缓解 用药限制 仅限于其它疗法未能奏效而患者又必须在极短时间内取得缓解者 用法 400mg/(kg.d)×5d或1g/(kg.d)×2d 脾脏切除 脾脏是抗体的生成器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所 适应症： 肾上腺皮质激素无效，或需较大剂量才能维持缓解，或因激素副作用明显 有效率： 60-70% 预测疗效： 抗体为IgG，间接抗人球蛋白试验阴性 输 血 适应症 暴发性AIHA 溶血危象 极重度贫血短期内可能危及生命者 治疗进展—单克隆抗体 美罗华(Rituximab ) 是基因工程技术合成的人鼠嵌合型抗CD20 的单克隆抗体 机制: 补体依赖的细胞毒作用 抗体依赖的细胞毒作用 诱导B细胞凋亡 用法： 375mg/m2, 1周2次, 连续2周。 利妥昔单抗治疗AIHA 沈志祥，孙慧平. 2006血液病学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2006：345-348. 15例温抗体型，其中IgG型13例 Zecca M. et a1．Blood, 2003, 10l(10)：3857-