EASO与ESH共识文件：肥胖与顽固性动脉高血压.docVIP

共识文件：肥胖和顽固性动脉高血压 欧洲肥胖症研究协会和欧洲高血压学会联合声明 Jens Jordan, Volkan Yumuk, Markus Schlaich, Peter M. Nilsson, Barbara Zahorska-Markiewicz, Guido Grassi f, Roland E. Schmieder, Stefan Engeli, and Nick Finer I 肥胖患者易发生动脉高血压，需要更多的降压药，并有难治疗性高血压增高的危险。肥胖诱导的神经体液激活看来被涉及到。肥胖和高血压之间的关系，可能通过遗传机制，显示出很大的个体间变异。肥胖影响总体心血管和代谢危险，但是，肥胖和心血管危险之间的关系是复杂的，在临床指南中还没有根本解决。流行病学观察发现，在确诊的心血管病患者，肥胖可能有保护作用，但这难以转变成临床经验和实践。减肥常被推荐为降低血压的一种方法。然而，当前的指南并没有提供如何开始减肥的循证指导。而重度肥胖患者通过减肥手术似乎可降低心血管病危险。最终，大多数肥胖高血压患者将需要降压药治疗。专门针对肥胖患者、用临床硬终点评价的大型降压治疗研究的资料是缺乏的，而人们对日益增长的重度肥胖患者人群的发病率认识太少，重视不够。肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI），由于其有益作用谱广泛，被认为是肥胖患者降压治疗最适宜的药物。大多数肥胖高血压患者需要2种及以上的降压药物。最后，如何结合减肥策略和降压治疗来达到优化临床预后尚未解决。 关键词：减肥手术、心血管危险、高血压、神经体液、肥胖、肥胖悖论、难治性。 缩略语：EASO：欧洲肥胖研究协会、ESH：欧洲高血压学会 前言 肥胖和动脉高血压常并存于同一个患者。在最近德国的一项调查中，全科医师或内科医师所见到的高血压患者，约75%是超重或肥胖的[1]。因此，肥胖通过何种机制促进高血压，在过去几十年已得到了基础和临床科学家的深入研究。而且，在心血管危险方面，肥胖和动脉高血压的作用是相加的概念，已成为广泛共识。但是，由于肥胖和高血压治疗的相对重要性及其效果和安全性的证据惊人的缺泛，致使对肥胖患者的临床决策变得复杂。EASO和ESH在其年会期间组织联合科学会议来研讨这个问题。本联合科学声明提供1篇关于肥胖和动脉高血压从病理生理、流行病学和临床观点方面相互作用的综述。这种共同努力的一个重要目标是识别那些尚不确定应当更详细研究的领域。尤其是，重点放在这些患者的难治性高血压上。 肥胖如何升高血压 虽然瘦人中的动脉高血压很多是通过外周血管阻力增高驱动的，但肥胖相关的高血压常常以心输出量增多为特征[2，3]。心输出量增多似乎部分是通过血浆容量扩张和钠潴留所介导的[4]。神经体液机制也涉及到[5]。 药理学研究[6，7]和直接的交感神经记录[8]提示，在肥胖相关的动脉高血压患者，交感神经系统可能被过度激活。然而，肥胖个体的交感活性是不一致的。在血压正常的肥胖个体，对肾脏的交感输出是增高的，而对心脏的交感输出是降低的。相反，血压高的肥胖患者表现为肾脏和心脏两者的交感活性都增高[9]。压力反射功能异常和肥胖常见的一种合并症即梗阻性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），也可能引起交感过度激活[8，10，11]。最近对年轻成人的研究证明，交感活性与肥胖诱导的亚临床心血管器官损害强相关，从而强化了交感激活与高血压的关联[12]。即使肥胖者的血浆容量和钠潴留是增多的，全身RAS也被激活[13]。减肥研究提示，脂肪组织局部RAS可引起全身RAS活性增高[14]。 人体中脂肪增多通过何种机制增高神经体液活性尚未完全了解，且某些证据是矛盾的。动物研究提示，脂肪组织产生的信号分子如瘦素，通过下丘脑皮质激素通路可增高交感活性[15，16]。然而，引人注目的是，由瘦素缺乏引起的人体单基因肥胖，与交感活性降低的体征和症状相关[17]。而且，有遗传性皮质激素4受体缺乏的超重或肥胖患者，与相等超重的对照个体相比，高血压危险、血压和尿去甲肾上腺素排泄都是低的[18]。高胰岛素血症也可促进神经激素激活[19]。相反，交感神经介导的血管收缩通过降低葡萄糖和胰岛素的递送，可使肌肉胰岛素敏感性恶化[20]。 除了神经体液激活外，肥胖动物显示出可进一步增强钠潴留的肾脏结构改变[21]。肾窦中脂肪积聚，一种所谓的脂肪肾，能发生于人体肥胖者。即使在调整了体质指数（BMI）或腹部内脏脂肪组织后，有脂肪肾的个体显示动脉高血压增高的风险[22]。 肥胖和动脉高血压之间的流行病学关系 在不同国家进行的大规模流行病学研究支持肥胖和动脉高血压之间的关系似乎在8-11岁已经建立[23]。在第三次国家健康和营养检测调查（(NHANES III)中，高血压危险在超重的男女中是增高的，在肥胖者中更是如此[24]。在100万参与者的社