内科胸腔镜姚伟课件.pptVIP

脓胸 粘连较轻 吸引脓液 活检钳分离粘连带 选择置管部位 气胸 明确气胸类型 确定置管位置 指导下一步治疗手段选择 电凝烧灼肺大疱 生物胶局部注射 胸膜固定术（滑石粉） 弥漫性肺部病变 补充TBLB的不足 周围病灶 直视下脏层胸膜和肺活检 出血时电凝或激光 造成内科胸腔镜假阴性结果可能因素 胸腔粘连不能看到肿瘤组织。 操作者缺乏经验 活检不够充分或无代表性 对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低, 约30%的患者壁层胸膜常不受累及,因此直视下脏层或 膈胸膜活检可能确诊。 内科胸腔镜的并发症 死亡率0.01%-0.25% 低氧血症 心律失常 持续漏气 皮下脓肿 量力而为 内科胸腔镜 第三军医大学新桥医院呼吸内科 姚伟 内科胸腔镜 打开呼吸内科医生通往胸腔之门 内科胸腔镜发展史 1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用硬质膀胱镜行胸腔粘连烙断术 1922年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界 1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段 20世纪90年代现代胸腔镜技术 外科胸腔镜 目前所用的内科胸腔镜主要有三种 普通胸腔镜,也就是硬质胸腔镜,有经验的医师可同时使用可弯曲支气管镜观察胸腔内情况。 支气管镜代胸腔镜,可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断,但与硬质镜相比存在一定缺点,如气管镜在胸腔内的定位不易掌控和活组织取材较小等。 前端可弯曲电子胸腔镜，这是近几年出现的新型设备,它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变,并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统,有良好的应用前景。 内科胸腔镜 硬质镜 软质镜（支气管镜） Olympus LTF-240 硬质部分 可弯曲部 MT vs. VATS 内科胸腔镜的适应症 原因不明的胸腔积液 自发性气胸 脓胸 弥漫性肺疾病 纵隔肿瘤 邻近脏层胸膜的局限性肺病灶、胸壁及隔肌病变 适 应 症 绝对禁忌症 胸腔闭塞,如严重胸膜粘连者 肺动脉高压 呼吸衰竭需要机械通气 不能控制的出血 相对禁忌症 低氧血症 严重心血管疾病 持续的不能控制的咳嗽 极度虚弱者 内科胸腔镜的禁忌症 内科胸腔镜的仪器设备 胸壁穿刺套管（trocar） 胸腔镜 光源和图像系统 活检钳 术后所需胸腔引流物品 内科胸腔镜基本技术 病人多健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4-7肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处 平卧位 （双侧自发性气胸同期手术) 操作要点 常规消毒，铺巾，用2%利多卡因10-15ml逐层浸润麻醉达胸膜。 疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并 进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自 主呼吸良好。 切开皮肤1-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。 操作要点 切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切 口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出 针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、 前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜 和切口周围胸膜。 对可疑病灶应多处活检 操作要点 遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松 解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比 较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血 管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电 凝，慎用电切。 操作要点 遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常 用3-5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引 器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2- 3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压 吸引。 操作要点 胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激 光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压 素。 镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔 镜和套管，缝合皮肤。 临床评价 胸腔积液的病因诊断：胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率可高达90%以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，几乎达到96%以上 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液