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分娩期并发症 中山大学附属第二医院 王蕴慧 产 后 出 血 Postpartum Hemorrhage [定义] 胎儿娩出后24小时内失血量 超过500毫升 [产后出血病因] 宫缩乏力Uterine atony 胎盘因素Retained placenta or Placenta accrete 软产道裂伤 Laceration of the lower genital tract 凝血功能障碍 Coagulation defects [病因]——宫缩乏力性出血 影响子宫肌正常收缩和缩复功能的因素 1. 全身性： 产妇精神过度紧张 过多使用镇静剂、 麻醉剂 急慢性疾病 产程过长 [病因]——产后宫缩乏力性出血 2. 局部性： 子宫肌发育不良 子宫过度膨胀 子宫肌水肿、渗血 子宫肌纤维退行性变 子宫肌瘤 前置胎盘 膀胱、直肠充盈 [病因]——胎盘因素 ①胎盘滞留： 第三产程＞30分钟 胎盘剥离不全：宫缩乏力、膀胱充盈 胎盘嵌顿：宫缩剂应用不当，粗暴操作 ②胎盘粘连或植入：子宫内膜炎、内膜损伤、蜕膜发育不良 ③胎盘或/及胎膜残留:第三产程过早干预、子宫内膜炎 [病因]——软产道裂伤 1. 宫颈裂伤 宫颈未开全，胎儿娩出过快 宫颈未开全，行阴道助产手术 2. 会阴、阴道裂伤 胎儿过大或娩出过快 会阴体过长﹑过紧或有疤痕 过早会阴切开 阴道助产手术操作不当 接产时保护会阴方法不当或不及时 [病因]——凝血功能障碍 以播散性血管内凝血(DIC)为特征 1. 产妇原有全身性出血倾向的疾病 2. 与此次妊娠有关的凝血功能障碍： 重症胎盘早剥 重度子痫前期 羊水栓塞 死胎滞留过久 重症宫内感染 [临床表现及诊断] 共同特点： 产后出血过多 继发失血性贫血、休克、DIC 急性肾功能衰竭 多脏器功能衰竭 易感染 正确估计出血量 称重法：失血量＝分娩后敷料重－分娩前敷料重（血液比重为1.05g ＝ 1ml） 容积法：专用产后接血容器收集血液 面积法：10cm×10cm＝10ml， 即1cm2为1ml 根据休克程度估计失血量（为粗略估计） 休克指数＝脉率÷收缩压 指数＝0.5 为血容量正常 指数＝1，失血量10%～30%（500~1500ml） 指数＝1.5，失血量30%～50%（1500~2500ml） 指数＝2，失血量50%～70%（2500~3500ml） [临床表现及诊断]----宫缩乏力 1.出血特点： 胎盘剥离延缓 间歇性 血色暗红,可凝 2.子宫收缩不良的征象: 宫底高，宫体软, 轮廓不清 3.易出现隐性出血 [临床表现及诊断]----胎盘因素 胎儿娩出后、胎盘娩出前阴道多量出血 胎盘剥离不全：探查胎盘部分剥离 胎盘粘连：徒手易剥离 胎盘植入：徒手难剥离 胎盘剥离后滞留：探查胎盘已剥离，但滞留于宫腔 胎盘嵌顿： 胎盘或/及胎膜残留 [临床表现及诊断]----软产道裂伤 宫颈裂伤: 严重时累及阴道穹窿、子宫下段 产后宫缩乏力性出血与子宫颈裂伤鉴别 宫缩乏力 宫颈裂伤 出血开始时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后立即 出血特点 间歇性，可凝 持续性，可凝 子宫收缩情况 不良 良好 子宫底高度 升高 正常高度 应用宫缩剂后 出血减少或停止 不因子宫收缩减 少出血 阴道检查 宫颈无裂伤,血从 直视下见宫颈 宫腔流出 裂伤，多两侧 [临床表现及诊断]----软产道裂伤 2.会阴、阴道裂伤 Ⅰ度：会阴皮肤及阴道入口黏膜 Ⅱ度：会阴体肌层、阴道后壁黏膜、阴道后壁两侧沟； Ⅲ度：肛门外括约肌 Ⅳ度：阴道直肠隔、直肠前壁及黏膜 [临床表现及诊断]----凝血功能障碍 孕前或妊娠期已有出血倾向或引起凝血功能障碍的原发疾病，或继发于其他原因所致的产后出血、休克基础上。 2. 出血倾向，血不凝，持续不断，常伴其他部位出血。 3. 休克出现早, 与出血量不符 [临床表现及诊断]----凝血功能障碍 5. 实验室检查 血小板＜100×1