2011护理查房胰腺炎课件.ppt

效果评价 三头号肌皮褶厚度及上臂中肌围未见减小。 无腹泻。 血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白结果较前明显升高。 六、有体液不足的危险  相关因素 摄入不足。 丢失过多。 持续胃肠减压。 主要表现 皮肤弹性差，粘膜干燥，眼眶凹陷。 体温过高，大汗淋漓。 禁食，呕吐。 护理目标 病人能够积极配合治疗。 病人生命体征正常。 病人主诉舒适感增加。 护理措施 向病人讲解口渴的原因及补充液体对抢救生命的重要性，取得病人配合。 保持静脉输液通畅，必要时协助医师进行深静脉插管，如颈静脉插管，以监测中心静脉压，随时调整补液速度。 准确记录24小时出入水量及每小时尿量，尿比重，以调整输液量。 严密观察生命体征变化，有异常时及时报告医师。 保持各引流管通畅，观察引流液量、颜色、性质并记录。 口渴时，用湿棉签湿润嘴唇。 效果评价 24小时出入水量平衡。 病人皮肤弹性佳。 病人无明显口渴症状。 病人口唇无干裂。 七、有口腔粘膜改变的危险  相关因素 禁食时间过长。 体温过高。 营养状况差。 口腔不卫生。 主要表现 主诉口干，舌燥。 口唇干裂，舌面糜烂。 护理目标 病人口腔粘膜维持正常状态。 病人掌握预防口腔感染的方法。 病人能配合医务人员进行口腔清洁。 护理措施 向病人及家属讲解有可能引起口腔粘膜改变的原因。 向病人介绍口腔清洁的方法及其意义。（1）用生理盐水棉球擦洗口腔，每天2次。（2）每天用朵贝液、口泰等含漱液漱口。（3）口唇涂石蜡油保护。 随时观察病人牙齿、牙龈、口腔粘膜、舌、唇情况，了解病人的自觉症状。 高热时及时给予降温处理，鼓励多饮水。 效果评价 口腔粘膜无异常变化。 病人掌握及正确进行口腔清洁。 八、潜在并发症--成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 相关因素 肺泡萎缩。 肺间质水肿、出血、灶性肺泡塌陷。 肺不张。 主要表现 进行性呼吸加快、急促、气短、鼻翼煽动、紫绀。 肺部有啰音，吸氧后症状无改善。 吸氧同时PaO2下降＜8.2kPa， PaCO2＜4.6kPa，曾在氧浓度30分钟后，PaO2未能明显提高。 护理目标 病人或家属能描述ARDS的先兆症状； 病人能配合ARDS的治疗及护理措施。 护理措施 向病人或家属ARDS的主要原因及临床表现，以及时反应。 嘱病人绝对卧床休息，减少外界不良刺激。 密切观察呼吸的频率、节律、深度等情况，有异常时，应及时报告医师 严密监测中心静脉压、血气分析值，随时了解SaO2、PaO2等变化情况 及时清理呼吸道内分泌物，保证氧气顺利输入。 必要时应配合医师行气管切开或气管插管，辅以呼吸机辅助呼吸，并向病人解释其必要性，以取得合作。 气管切开者执行相关护理常规。 及时准确遵医嘱给予药物治疗。 准备好一切抢救品及用物，以备及时取用。 效果评价 呼吸频率、节律改善明显。 肺部啰音消失。 呼吸道分泌物可及时排出。 病人或家属对ARDS是否有一定认识和警惕。 九、有皮肤完整性受损的危险 相关因素 手术后。 长期卧床休息，局部皮肤持续受压。 主要表现 受压皮肤局部发红、变色。 护理目标 不出现新的皮肤破损。 破损皮肤恢复完整。 病人及其家属能复述皮肤护理要点。 护理措施 评估、处理并记录皮肤损伤情况：损伤面积，深度，有无渗出液等变化。 观察皮肤情况，每2-4小时1次，并记录皮肤颜色、质地、温度。 讲解皮肤损伤处理要点： 保证局部清洁、干燥、避免持续受压，按时换药。 出现渗液、疼痛时，及时通知护士。 预防发生皮肤受损： 定时协助病人变换体位，按摩受压骨突部位。 衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无碎屑。 指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫等。 重点评价 受压皮肤无破溃。 皮肤护理方法正确，效果佳。 护理查房 南京市第一医院普外科8区 石芳芳 2011.03 1、患者基本资料 患者，陈付林，男性，57岁，江苏南京人。于03月24日19：40拟为‘‘急性胰腺炎’’收治入院 入院时：体重：68公斤 身高：168厘米 2、病史 （1）主诉：上腹部疼痛7小时 （2）现病史：患者于入院前五小时因大量饮酒出现腹痛，呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样呕吐物，遂来我院急诊就诊，查淀粉酶升高，拟诊急性胰腺炎收入院。发病来，患者无胸闷，心慌，无头晕乏力，食纳、二便可。 （3）既往史：既往身体情况可，有肝硬化腹水经住院治疗后好转，无高血压，糖尿病，冠心病，肝炎，结核病史，无手术外伤输