华法林病例北大医院课件.ppt

发热、甲状腺功能亢进、VK缺乏、肝功能不全：对华法林敏感性增加，抗凝作用增强，机制：这些疾病增加维生素K依赖性凝血因子的分解及代谢或破话凝血因子的合成。 * * 华法林药物相互作用病例讨论——一例心内膜炎合并房颤病例 北京大学第一医院 向倩 杜偲倩 2013年6月14日 病例摘要 基本信息：XX，女，69岁，汉族，病历号：0XXXXX 主 诉：胸痛5年，加重2个月，发热3天 现病史： 患者5年前无明显诱因出现胸痛，伴胸闷，自服硝酸甘油后可缓解，2个月前症状加重，发作时位于心前区，伴左上肢、腋下及背放射疼痛，伴胸闷、乏力，偶有夜间发作，自服硝酸甘油可缓解，查ECG提示心肌缺血，予“单硝酸异山梨酯缓释片10mgqd”口服，症状较前减轻，一个月前曾有伤感病史，3天前出现发热，伴寒战、头痛，双下肢肌肉酸痛，无明显呼吸道、消化道及泌尿系统感染表现，体温最高39.6 ℃ ，昼夜无明显差异 病例摘要 既往史： 30年前诊断为“甲亢”，8年前诊断为“高血压病”。否认手术及外伤史，否认输血史。 个人史：无特殊 家族史：母亲曾患风湿性心脏病 过敏史：否认食物、药物过敏史 病例摘要 T?37.6℃，P 102次/分，R?22次/分，BP　120/80?mmHg（左=右），神志清楚，可平卧，颈动脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第4肋间左锁骨中线上，可见台举行心尖搏动，心率102次/分，心律不齐，P2A2，S1亢进，可闻及开瓣音，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，双下肢轻度可凹性水肿。 体格检查： 病例摘要 2012-1-27 (我院) 血常规： 白细胞数:15.4X109/L、红细胞数:5.07X1012/L、血红蛋白:155g/L、血小板计数:155X109/L、中性粒细胞百分数:93.7%、淋巴细胞百分数:3.1%、C-反应蛋白:60mg/L 血生化： BNP 361pg/mL、TBIL 42.5umol/L、DBIL 15.28 umol/L、TG 0.98mmol/L、TCHO 3.9 mmol/L、K 4.18 mmol/L、CKMB 2.8ng/mL、CTNI 0.03 凝血： T 39.3S、INR 2.83、ATPP 31.2S、D-dimer 0.1mg/L 心电图提示：心房颤动，HR 102bpm 辅助检查 病例摘要 * 初步诊断： 发热原因待查 风湿热？感染性心内膜炎？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 持续性心房颤动 心功能2-3级（NYHA） 高血压3级 极高危 甲状腺功能亢进症 住院时间： 2012-1-27至2013-3-2 诊疗经过 感染性心内膜炎方面： 入院后患者持续发热，体温最高39.5 ℃ ，伴寒战，患者既往风湿性心脏病多年，超声心动示二尖瓣狭窄并关闭不全，入院后2次血培养均为口腔链球菌，考虑患者亚急性感染心内膜炎诊断明确。患者青霉素皮试（+），故根据血培养药敏结果选用万古霉素1.0 bid抗感染治疗，监测患者体温逐渐下降， 15天后患者逐渐出现晚餐后体温升高，最高升至38.7 ℃ ，无明显寒战等不适，晨起可自行退热。 诊疗经过 完善相关检查无明确结核证据，PCT阴性，血常规示：白细胞计数：4.75（109/L），血红蛋白浓度：117（g/L），血小板计数：178（109/L），中性粒细胞百分比：69.5%。血沉：32（mm/h）。C-反应蛋白：8.53（mg/L）。再次复查血培养（-）。请抗感染科会诊，将万古霉素更换为莫西沙星氯化钠抗感染治疗，体温恢复正常。心外科考虑患者感染性心内膜炎伴左房血栓诊断明确，有手术指征，待充分抗感染治疗、体温恢复4-6周后可行手术治疗。 * 诊疗经过 房颤方面： 患者持续性心房颤动诊断明确，超声心动示：左房内明显自显影回声。予华法林抗凝治疗、酒石酸美托洛尔控制心室率治疗，监测患者心率波动在60-80bpm。患者INR波动较大，逐渐调整华法林用量，目前予华法林1.5mg qd抗凝，INR2.24（2012-2-29） 血压方面： 入院后予尼莫地平片、酒石酸美托洛尔降压对症，监测患者血压波动在110-120/60-70mmHg。 开始时间 药物名称 剂量 途径 频次 结束时间 2012-1-27 2012-2-23 盐酸莫西沙星氯化钠 0.4g ivgtt QD 2012-1-29 2012-3-2 2012-1-27 呋噻米片 20mg po QD 2012-2-1 2012-1-27 地高辛片 0.125mg po QD 2012-2-22