二尖瓣狭窄课件_15.pptVIP

二尖瓣狭窄 风湿性心瓣膜病系由于反复风湿性心脏炎发作，发生心瓣膜及其附属结构（腱索、乳头肌）病变，导致瓣膜狭窄和关闭不全的瓣膜功能异常，产生血液动力学障碍，风湿性心瓣膜病以二类瓣最常见，其次为主动脉瓣，后者常与二尖瓣病损同时存在称联合瓣膜病。易侵犯二尖瓣及主动脉瓣原因，可能与两者所承受压力负荷较大有关。 病理 风湿性心内膜炎反复发作致二尖瓣膜间发生融合粘连，瓣叶与腱索增厚，以致钙化缩短，瓣叶与腱索也可发生粘连，使瓣膜僵硬瓣口狭窄，按病变程度可分为隔膜型与漏斗型。??? 一、隔膜型：主瓣体病变较轻，腱索病变不明显，瓣叶柔软，尚可自由活动，主要是交界处增厚粘连。??? 二、漏斗型：瓣膜有明显增厚和纤维化，甚至钙化，腱索与乳头肌相互粘连及缩短，瓣叶活动受限，使瓣膜呈漏斗状，瓣膜明显狭窄与关闭不全常同时存在。 病理生理 正常面积4-5cm2。小于1.5cm2时产生血流障碍，导致左心扩大。 早期运动时使肺cop压升高(40mmHg)而产生急性肺水肿。 晚期由于肺小动脉痉挛、血管壁增厚肺水肿发生率减少，最终导致右心扩大、右心衰。 临床表现 （一）呼吸困难：主要由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。为二尖瓣狭窄最常见和最早的症状，开始时在活动后，因回心血量增加或心动过速，肺淤血加重，发生阵发性呼吸困难，严重时可产生端坐呼吸。（二）咳嗽：多在睡眠时或活动后加重，其原因是：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸道感染。③左心房过大压迫支气管。 （三）咯血：①大咯血常为支气管粘膜下曲张的静脉破裂，多发生于妊娠或者体力活动后，见于严重二尖瓣狭窄的较早期，咯血后由于肺静脉压减低而自行停止，②血栓性静脉炎，房颤或血栓脱落所致肺梗塞。③肺动脉高压、肺淤血或支气管内膜血管破裂可反复痰中带血。?? （四）右心衰竭表现：为长期肺动脉高压的结果，右心衰竭引起体循环淤血，有肝肿大、下肢浮肿和尿少等。右心衰竭后呼吸困难常可减轻。 一、X线：轻度狭窄者心影可正常。中度以上狭窄者，可见①左心房增大，肺动脉干突出。②右心室增大，与左心房增大呈双重影。③左前斜位可见食道后移有左心房压迹。④慢性肺静脉高压及肺淤血时，血管影明显，血流重新分布，肺上部血管影较下部多。??? 二、心电图：窦性心律时，由于左房增大，P波增宽有切迹。肺动脉高压时有右心室肥厚，晚期常有心房颤动。??? 三、超声心动图。??? 四、心导管检查：右心导管检查可计算二尖瓣口面积，肺血管阻力及肺毛细血管嵌一顿压。 外科治疗： 手术的目地在于扩张瓣口，改善瓣膜功能。 分离术适应症为： ①二尖瓣病变为隔膜型，无明显二尖瓣关闭不全。 ②无风湿活动并存或风湿活动控制后6个月 。 ③心功能Ⅱ－Ⅲ级。 ④年龄20－50岁。 ⑤有心房颤动及动脉栓塞但无新鲜血栓时均非禁忌。 ⑥合并妊娠后，若反复发生肺水肿，内科治疗效果不佳时，可考虑在妊娠4－6月期间行紧急手术。 置换术适应症为： ①心功能Ⅲ级。 ②隔膜型二尖瓣狭窄伴有明显关闭不全；漏斗型二尖瓣狭窄；或者瓣膜及瓣膜下有严重粘连、钙化或缩短者。 * *