妇科腹腔镜手术解剖与血管闭合技巧浅析课件.pptVIP

位置选择过高： 大量的迂曲的静脉处 理时极易引起出血 位置选择过低： 极易引起膀胱和输尿管的热损伤 采用单击电凝切的方式较好，边切边凝 阴道的切开 采用超声刀，速度较慢需要仔细止血 尽可能在腹腔镜下进行，减少阴道残端肉芽组织出血 个人对 腹腔镜泌尿系统损伤的 体会与思考 如果在游离膀胱或粘连时用力过猛，可发生钝伤。膀胱与子宫前壁之间的粘连应进行锐剥离。电凝器械和激光易损伤膀胱，而且经过一段时间后方出现症状。 术中出血可能引起解剖标志不清，止血过程中无意钳夹、电凝损伤输尿管引起输尿管瘘或输尿管阻塞或部分阻塞，因此，术中小心止血，始终保持良好的术野是非常重要的。 腹腔镜子宫切除术或肌瘤剔除术输尿管损伤，发生在输尿管穿过子宫动脉下方时，特别是出血引起术野不清，或子宫肌瘤、子宫内膜异位症或盆腔粘连引起解剖结构变异。 多数输尿管损伤在术中未能被发现，而在术后诊断→医疗投诉、纠纷→赔偿。 由于女性泌尿道和生殖系统解剖关系密切，妇科腹腔镜手术可能发生泌尿道损伤。预防损伤发生，包括常规引流膀胱，辨认解剖标识，小心止血。灵活运用膀胱镜或其他术中检查手段，减少术中未能发现的损伤，以减少术后并发症→纠纷。术中发现及时修补。 对各种利用能源完成切割和凝固组织的内镜手术来说，减少不可预知的电热损伤依赖于正确的解剖，高超的视觉空间技术和稳定的熟练应用，效果可靠的能源设备。 电外科并发症一直是腹腔镜手术最值得关注的问题，结扎、切割和局部凝血，都可能向术野外传导电流，不慎引起严重的电热损伤。 美国腹腔镜外科手术协会2005年调查显示，当前医疗官司中13%的患者是一项或多项腹腔镜电外科的医疗事故。 如果术中不能及时有效止血，中转开腹。 * * * 天津现代女子医院 梁秋华 医生 平安是福 出血少 创伤小 并发症低 手术时间短 术后切口 疤痕小 术后恢复快 腹腔镜 手术 腔镜手术切口 妇科腹腔镜技术无论从全国医院普及程度及技术先进性已今非昔比 膀胱上动脉 闭孔内肌及盆内筋膜 键弓 膀胱腹下筋膜 Fig. 2. 膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右侧）：１．耻骨；２．提肛肌；３．闭孔神经；４．闭孔静脉和动脉；５．髂外动脉；６．髂内动脉；７．膀胱上动脉；８．髂外静脉；９．髂内静脉；１０．直肠侧间隙；１１．输尿管；１２．膀胱腹下筋膜；１３．子宫 如保留盆腔神经的子宫广泛切除术 输尿管、膀胱损伤 1 胃肠道损伤 2 腹腔内出血 3 阴道残端出血 4 妇科腹腔镜手术致输尿管损伤国内外文献报道发生率为0.3%~3.8%。 其中输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤。 术中发现的手术副损伤，可以叫并发症； 术后发现的副损伤都会导致医疗投诉； 往往腹腔镜手术副损伤是术后发现的 妇科手术医师的女性生殖器官解剖是清楚的 电凝切断圆韧带 处理卵巢固有韧带和输卵管/骨盆漏斗韧带 打开阔韧带 分离宫旁组织 打开膀胱腹膜返折并下推膀胱 电凝子宫动、静脉 电凝切入阴道 缝合阴道残端 检查手术创面 熟悉各种血管闭合器功能特点 因地制宜，总结有个人特点 的技巧 循序渐进，不急不躁， 一气呵成 个人技巧浅析 1 血管最少 2 距离髂血管最远 3 距离子宫动脉最远 距离宫角太近，血管回缩止血困难 距离子宫过远，影响卵巢的血运 处理骨盆漏斗韧带时，距离卵巢越近，损伤输尿管的机会就越小；反之，损伤输尿管的机会就越大。 高位电凝骨盆漏斗韧带时： 明确输尿管的位置 保持和输尿管的距离 避免电凝时热传导和热辐射对于邻近组织的影响，如输尿管、乙状结肠、回盲部 打开阔韧带最佳位置：和宫旁血管相距1-2cm 容易损伤宫旁血管 尤其是静脉血管 尤其是迂曲静脉 手术视野模糊 电凝止血过度 输尿管损伤 距离子宫太近 技巧性关系到膀胱和输尿管损伤的发生 判断膀胱的界限 两侧达宫旁 深部达到可以清楚判断上举之穹窿 膀胱向两侧下推直至宫旁 将膀胱腹膜提起，横向弧形切开膀胱腹膜返折 打开膀胱腹膜返折后 下推膀胱后，并将膀胱向两侧适当下推 处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已清楚游离和暴露 将子宫向上尽量推举 4 1 2 3 时机的掌握 将举宫器尽量向上推举或用举宫器将阴道穹窿顶起时 位置的掌握 举宫器的边缘相对应的部位 是处理子宫动脉的最佳位置 * * *