孔高茵_老年患者麻醉新进展课件.pptVIP

老年患者麻醉新进展 湖南省人民医院麻醉科 孔高茵 人口老龄化是社会发展的必然，我国人口平均寿命比新中国成立前延长一倍 前言 2010~2020年 60岁以上人数将达到32%。 65岁上老年人，25%~50%一次以上手术治疗 但对老年的定义及年龄界限迄今地公认的标准。 从医学观点来看，老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。 目前用以划定老年 标准是人为的从管理和流行病学的角度来考虑 一、老年人的生理病理特点 （一）神经系统 呈退行性改变，储备功能降低 脑平均重量和神经元减少，神经元减少15%~50% 神经元缩小，密度减少30% 脑血流下降10%~20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 神经递质和受体减少 精神神经系统功能减退 一、老年人的生理病理特点 （二）心血管系统 老年人心功能降低，心排血量可较青年人减少30~50%，55岁以后每增加1岁，心排血量减少1%，心脏指数减少0.8%。 老年人心室肥厚，心室腔的弹性降低，舒张期充盈较慢，更多的是依赖心房收缩。 心室充盈三个阶段 舒张功能障碍是老年人血流动力学功能不全的常见原因 一、老年人的生理病理特点 心室顺应性降低 心动过速 消除心房收缩 心导管检查 超 声心动图检查 血清B型心房利尿钠肽（BNP） 轻度升高 一、老年人的生理病理特点 （三）呼吸系统 肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少 解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降肺活量（VC）减少，残余气量增加 FEV1下降 肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至73±5mmHg 缺氧性肺血管收缩（HPV）反射减弱 对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 一、老年人的生理病理特点 （四）肾脏功能 老年外科患者约30%患有肾功能不良，肾疾病不仅增加围术期急性肾功能不全或肾衰竭，也影响许多麻醉药物和辅助用药的时限 有文献报道造影剂相关肾病是导致急性肾衰竭的最常见原因 （五）内分泌系统 所有老年人糖耐量均降低，其原因可能为胰岛素抵抗或胰岛素功能不全有关 一、老年人的生理病理特点 老年患者手术麻醉特点： 全身生理功能降低，对麻醉和手术的耐受力较差 全并其他疾病的发生率高，如高血压、冠心病、慢性呼吸道疾病、糖尿病等 据统计，老年患者患有4种以上疾病约占78%，有6种以上疾病约占38%，有8种以上疾病占8% 二、高血压患者手术麻醉 最近的美国国家联合委员会关于高血压的预防、检查及治疗的第七份报告（JNC7）中的血压分类： 正 常 ：SP〈120mmHg或DP〈80mmHg 高血压前期：SP：120~139mmHg和DP80~89mmHg 高血压1期： SP：140~159mmHg和DP90~99mmHg 高血压2期： SP ≥160mmHg或DP ≥100mmHg 修正点： 1. 在第6份报告中所制定的高血压3期（SP ≥180mmHg或DP ≥110mmHg）的分类已经被 取消 2. 大多数65岁以上“未控制”的高血压定为2期收缩期高血压 二、高血压患者手术麻醉 新观点： 高收缩压比高舒张压风险更大，因为甚至很小的收缩压升高都会促使左心室肥厚（LVH）的发展 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂不但可以降低血压，而且可以重塑左心室，即可以抑制和逆转LVH 二、高血压患者手术麻醉 新观点一：高收缩压比高舒张压风险更大 过去认为DH与微血管的病理变化（如毛细血管密度降低、神经递质敏感性增高和血管内皮细胞代偿性增生等）有关，是处理高血压的基础 现在的研究发现单纯收缩期高血压（ISH）与冠心病、中风和终末肾疾病的关系比DH更密切。 二、高血压患者手术麻醉 新观点二： 美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会(AHA)认为高血压的分期是次要的而不是主要的危险因素，单纯的2期收缩期高血压患者的手术不应该被延迟。 最重要的是判断有否高血压急症或合并有靶器官损害及损害的程度 “真正”的高血压 分类 二、高血压患者手术麻醉 如果有下列情况，需要重新考虑手术时机： 新出现的代偿功能减退的症状，新近出现的呼吸困难阈值降低，以往稳定型心绞痛出现了新的变化或者短暂脑缺血发作 体格检查出现新的颈动脉杂音、颈静脉扩张、第三或第四心音奔马律，心动过速、呼吸急促或肺部啰音 新的诊断或实验室检查异常例如心电图的异常改变，血清B型利钠肽（BNP）水平异常升高、新近出现