前列腺癌的常见临床问题课件.pptVIP

* 这张幻灯片说明了睾丸接受垂体LH刺激后产生睾酮的调节途径。 适应证 目前MAB主要应用于晚期前列腺癌，复发性前列腺癌，根治术前内分泌治疗（Neoadjuvant therapy）及配合放射性治疗（Adjuvant therapy）。 目前常用的方法为去势加抗雄激素治疗 去势包括手术去势和药物去势： 手术去势有睾丸切除和包膜下睾丸切除。 药物去势的药品有 诺雷德（Goserelin, 阿斯利康） 抑那通（Leuprolide, 武田制药） Buserelin。 手术去势与LH－RH类似物的总生存率无差异，LH－RH类似物之间的总生存率也无差异 。 抗雄激素药物主要有两大类： 一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮 另一类是非类固醇药物 康士得(Bicalutamide, 阿斯利康) 福至尔（Flutamide, 先灵葆雅） Nilutamide。 结果 文献中共报道了27项前瞻性随机有对照的MAB治疗研究，包含8000多例晚期前列腺癌患者，多数有远处转移。 27项研究中没有MAB疗效差于单纯去势、有统计学意义的结果。 应用非类固醇类抗雄激素药物治疗的研究共有20项，包含1688和4803例病人。 12项研究显示MAB的疗效优于单纯去势，其中3项有统计学意义。 8项MAB疗效相当于或差于单纯去势，但没有统计学意义。 该20项研究，最长可延长总生存期7.3月，无进展生存期12个月，平均5年生存率从24.7％提高到27.6％，即提高2.9％。 治疗时间与疗效的关系 Labrie等报道了５７例Ｔ２-Ｔ３期前列腺癌患者，接受ＭＡＢ治疗１-１１年，平均随访15.5年。 MAB治疗仅1年的患者，PSA复发率为100％。 治疗3.5-6.5年者，PSA复发率为64％。 MAB治疗时间超过6.5年者，PSA复发率仅为10％。 复发后重新开始治疗者，PSA可迅速下降至不可测水平，并长期维持，在随访期间内,仅１例患者死于肿瘤。 八、间断性内分泌治疗(intermittent androgen blockage, IAB) 患者接受内分泌治疗直到睾酮下降至去势水平、PSA降到正常水平以下，停止治疗。根据肿瘤进一步发展情况（如PSA升高等），开始下一个治疗周期，如此反复 。 适应症 临床局限性PCa(T1-T3期)和局部治疗(如根治性前列腺切除术或局部放疗)后无症状但PSA复发患者 。由于这部分患者趋向于有更长的平均生存期、更长的治疗间歇及更长的雄激素非依赖性形成时间。 对于部分晚期及转移患者也可选择性应用 。 最近报道最适合于年龄70岁的局限性PCa及Gleason得分≤7。 禁忌症 症状明显和病变发展迅速的患者应排除。 内分泌治疗失败，出现雄激素非依赖性PCa。表现为： ①治疗6个月后，血清PSA水平不能达到可接受的低谷值； ②血清PSA水平在2个独立的IAB治疗时间持续升高； ③不考虑血清PSA水平，有任何疾病进展的证据。 IAB 雄激素阻断治疗期：至少6月 抗雄激素治疗早期（3月）PSA水平降低，可能是PSA合成下降的结果，而实际肿瘤细胞死亡需要更长时间（8-9月）。 应选择延长治疗时间。 Matzkin发现近80%的患者在3-8月内达到PSA最低点，70%获得PSA4ng/ml。 Vancouver研究小组根据临床局限性PCa MAB治疗获得的结果推荐雄激素阻断时间为8-9个月. Bruchovsky和Tunn研究小组发现PSA治疗时平均下降最低点时间是6-7月。 IAB 暂停阻断治疗的间期 去除雄激素阻断治疗的间歇期应该是足够长的、可以使血清睾酮恢复生理水平的时间，从而雄激素诱导肿瘤细胞分化和性功能恢复正常。 文献报道平均暂停阻断治疗的间歇期为整个治疗间期的50%。 根据原发疾病程度和血清PSA水平调整治疗间歇时间，也要考虑患者的意愿。 恢复抗雄激素治疗的时间 以血清PSA达到预定水平时为准： （1）治疗前血清PSA不高患者，当血清PSA值达到最初水平则恢复治疗； （2）治疗前血清PSA高的患者，当血清PSA值20 ng/ml左右恢复治疗； （3）治疗3个月血清PSA值 4 ng/ml 时：①有症状患者血清PSA值10 ng/ml ；②无症状患者血清PSA值20 ng/ml 均恢复治疗。 IAB 治疗以最小的药物蓄积毒性确实提高患者生活质量，表现为治疗间歇期性功能恢复和全身状况改善； 延长肿瘤雄激素依赖状态； 减少治疗费用； 为选择其它治疗方案提供可能性，如免疫治疗、基因治疗等。 IAB是否能代替长期的雄激素阻断治疗还须大量的临床研究。 九、激素抵抗性前列腺癌 目前普遍认同的诊断依据是： 采用抗雄激素治疗的前列腺