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机械通气基本理论 CCU 刘丽君 机械通气的发展史 机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段之一,已有近600年的历史，早在15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。200年后的1792年首次在人身上实行了 有创正压机械通气。 因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，经过一段时间的临床应用后，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。 传统的机械通气 负压呼吸机（铁肺） 无创通气首先于1928年在波士顿儿童医院被使用 在上个世纪四五十年代小儿麻痹症施虐的时候被广泛使用 Iron Lung Ventilators in the ICU 戴安.奥德尔（美国） 铁肺人生 现代呼吸机的起源与发展 20世纪初，随着人工气道技术和喉镜直视气管插管技术的成熟，正压机械通气在麻醉和外科领域得以迅速发展 1940年，第一台间歇正压通气（IPPV）麻醉呼吸机被发明，用于胸科手术和ARDS 1946年，Bennet 公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压呼吸机PR-1A（气动气控压力限制型） 1955年在马塞诸塞人民医院首先使用一种有创式通气。这也称为现代机械通气的标准。 机械通气的基本原理 任何呼吸机的工作原理都在于建立一个大气——肺泡压力差，达到肺的通气。 在呼吸道开口（口腔、鼻腔或气管插管及气管切开插管导管）以气体直接施加正压力，超过肺泡压力产生压力差，气体进入肺 吸气，释去压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出体外 呼气。 机械通气的定义 是运用器械（Ventilator，通气机）改善通气与氧合的一种技术方法 是一种正压通气模式，有别于自主呼吸的负压通气， 某种意义上说，呼吸机就是一种精密的电子打气筒 什么是呼吸机? 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置—生理学的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置—力学的定义 自主呼吸 机械通气 机械通气能解决什么问题？ 机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。 适应证－治疗性通气治疗 1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： ①COPD所致呼吸衰竭，有烦燥、神志不清等症状。 ②继发于严重创伤、休克、严重感染等之后出现的 ARDS。 ③严重胸部外伤或肺部手术后出现呼吸功能不全时。 ④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者。 2. 肺外原因所致的呼吸衰竭： ①中枢神经系统疾病引起呼吸中枢功能不全。 ②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭。 ③心脏骤停复苏后，预防发生呼吸功能障碍。 适应证－呼吸生理学指标 自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者 自主潮气量小于正常1/3者 生理无效腔/潮气量＞60者 肺活量＜10-15ml/kg者 PaCO2＞50mmHg（COPD除外）且有升高趋势，或有精神症状者 PaCO2＜正常值1/3 P(A-a)O2＞50mmHg（FiO2=0.21） P(A-a)O2＞50mmHg（FiO2=1.0） 最大吸气压力＜25cmH2O者 肺内分流（Qs/Qt）＞15％者 禁忌证 伴有肺大泡的呼吸衰竭 张力性气胸 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 缺血性心脏病或充血性心力衰竭 机械通气的模式 1、控制通气（CV） 2、辅助通气（AV） 3、辅助/控制通气（A/C） 4、同步间歇指令通气（SIMV） 5、双水平正压气道通气（BILEVEL） 机械通气模式 1、控制通气（CV） 指患者的呼吸完全由呼吸机控制，而患者的自主呼吸被完全抑制。应用于自主呼吸停止或无效时；患者有自主呼吸，但不能配合且烦躁不安，有明显人机对抗者。一般常用于机械通气初期，需要抑制自主呼吸患者。 2、辅助通气（AV） 指患者用力吸气来触发呼吸机，其触发的关键环节是设置合适的触发敏感度和预设通气条件。此模式具有与自主呼吸同步的优点，且对患者通气起着部分支持作用，有利于患者锻炼自主呼吸能力和尽快撤机。用于有自主呼吸，但自主呼吸通气量不足的患者。使用此模式有助于患者自主呼吸与机械通气协调，减少对镇静药的依赖，预防呼吸肌疲劳，减少对血流动力学的影响。 3、辅助/控制通气（A/C） 一般情况下，依赖患者触发通气，如患者触发不足，则由CV设置频率为备用，即触发时为AV，而没有触发时为CV，是目前临床上最为常用的模式。 4、同步间歇指令通气（SIMV） 自主呼吸的呼吸频率和潮气量由患者控制，并间隔一