核赔师考试人伤环节讲解课件.ppt

医疗审核知识 一、9大类59种人体损伤和13大类72种疾病主要症状、必要检查、治病/致伤原因、治疗原则、并发症与后遗症、理赔审核参考进行了具体阐述。 二、意外损伤与疾病并存的责任判定 事故寄与度概念 * 审核标准 * * * * 根据了解到首次跟踪信息，进行对应的录入：人员基本情况与住院情况等。红色星号标注的属于必录项。 根据了解到首次跟踪信息，进行案件首次估损。红色星号标注的属于必录项。 注：跟踪信息中的跟踪方式为必选项！跟踪方式不同，相应的选择跟踪方式。 同首次人伤跟踪，对于首次人伤跟踪无法确认的相关信息在后续跟踪内逐步完善。 ※对于跟踪环节内的与案件有关的内容均要求准确、详细录入。 ※做完首次跟踪后，系统自动在照片上传浏览中的损失照片上传处，生成一条涉案人员。跟踪人员完成首次探视后将有关的伤者相片上传此处。 人伤跟踪审核，是对人伤跟踪过程的定期审核，在相应的赔偿项目中填写相应的审核金额。 提交人伤费用审核，人伤跟踪必须点选跟踪结束。否则不能提交人伤费用审核。人伤费用审核，是对材料齐全的涉及人伤案件予以审核，在相应的赔偿项目中录入相应的审核金额。 意外险7级34项10%、15%、20%、30%、50%、75%、100% 车险十级10%——一级100% * 1、尺骨干或桡骨干单骨折　　 90日 2、尺桡骨双骨折　　　　　　120日 3、桡骨远端骨折　　　　　　 90日 4、股骨颈骨折　　　 270日～365日 5、股骨粗隆间骨折　 180日～270日 6、股骨干骨折　　　　　　 120日 7、髌骨骨折　　　　　　　 120日 8、胫腓骨骨折 120日 交强险条款涉及人伤相关内容 1、交强险全称是：机动车交通事故责任强制保险。 它是我国第一个通过立法形式要求上路行驶的机动车辆所有人或管理人必须投保的险种。 2、交强险保障范围：第三方的人、车、物受到损伤或损坏，在责任限额内进行赔偿。 3、交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或财产损失的人，但不包括被保险机动车车上人员，被保险人。 4、垫付抢救费用时，需要向保险公司提供公安机关交通管理部门的书面通知，医疗机构出具的抢救费用清单，保险公司按照国务院卫生主管部门编制制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南及国家基本医疗保险标准，在交强险限额内垫付抢救费用。 交强险限额及赔偿项目 赔偿名称 赔偿限额 赔偿项目 有责 无责 死亡伤残赔偿 110000 11000 死补费，丧葬费；残补费，残疾辅助器具费；抚养费，误工费，护理费，交通费，住宿费，康复费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金等 医疗费用赔偿 10000 1000 医药费，诊疗费，伙补费，续医费，整容费，营养费等 财产损失 2000 100 涉及三者的相关财产损失 第三者责任险条款涉及人伤相关内容 一、保什么？ 造成第三方的人、车、物受损，依法应承担的责任。 二、条款描述： 保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人，在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三方人员伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。 第三者责任险条款涉及人伤相关内容 1、第三者定义： 本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或财产损失的人，但不包括投保人，被保险人，保险人和保险事故发生时被保险机动车本车上的人员。 2、人伤中不负责赔偿的损失费用： 精神损害赔偿， 被保险机动车被盗窃，抢劫，抢夺期间造成第三者人身 伤亡或财产损失； 仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。 3、怎么赔？ 保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额 车上人员责任险涉及人伤的相关内容 1、保什么？ 保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。 车上人员是指 ?事故发生时 ?被保险机动车上 ?自然人 车上人员责任险涉及人伤的相关内容 2、不保什么？ 不保损失 被保险人或