神经外科急诊急救课件.ppt

神经外科急诊急救范围 各种类型颅脑损伤 脊髓损伤 出血性脑血管病 　　　　　　蛛网膜下腔出血 　　　　　　脑出血大于２０毫升 　　　　　　脑动静脉畸形（AVM） 缺血性脑血管病　（急性期溶栓、６小时内） 急性梗阻性脑积水 头皮撕脱伤 颅底骨折 颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skull 颅骨凹陷骨折depressed fracture of skull 硬膜外血肿 epidural hematoma 硬膜外血肿钻孔引流术后 昏迷评分（GCS） 根据：睁眼、语言、肢体活动 睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。 蛛网膜下腔出血 临床分类： 自发性SAH 外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤 继发性SAH - 脑实质出血破入 主要病因： 动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90% 先天性动脉瘤： 90% 动脉硬化性动脉瘤： 7% 感染性动脉瘤： 1% 动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见 临床特征 发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 发病情况：起病急骤（数分钟计） 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出* 短暂意识障碍（一过性） 临床表现 突然发生头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig’s 征 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉） 眼底检查：玻璃体下出血 腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验） 急诊CT示脑蛛网膜下腔积血 SAH的危险性 SAH再次破裂（复发）： 3-4周内易复发，死亡率成倍增长 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： 可在3天 - 1月许发生，与出血量相关 脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）： 发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物 实验室辅助检查 CT：早期有价值，24小时后开始转阴 脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险 MRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血 DSA：检查病因的主要手段 TCD：能作为检查血管痉挛手段 SAH治疗 治疗目标： 避免SAH再出血 防治脑血管痉挛和其它并发症 治疗选择： 安静、绝对卧床休息、避免激动 抗纤溶药物的使用 脑血管痉挛治疗 病因治疗（DSA后手术或介入治疗） 蛛网膜下腔出血的抢救 早期血管造影 72小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治疗或血管内介入治疗 容易发生再次出血，死亡率极高（约50%） 动脉瘤术前CT 动脉瘤术前CTA 动脉瘤术前DSA 动脉瘤术后CT SAH预后 病因、出血部位、出血量 有无再出血 有无其它并发症 颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者2/3要复发，复发死亡率上升 AVM：急性期病死率约为10%，复发25% 缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑梗塞（死） 脑血栓形成 脑栓塞 短暂性脑缺血发作（TIA） 好发中年以后，男：女=2：1 短暂、局限性脑功能障碍 突然发生?消失 数分钟?数十分钟 24小时缓解、不遗留症状和体征 1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中 另外：可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND） 短暂性脑缺血发作（TIA） 主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化 发病机制： 微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子 盗血现象：锁骨下动脉管腔狭窄闭塞，上肢动脉内压力? ，血液经对侧椎动脉?同侧椎动脉?同侧锁骨下动脉流向上肢 其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液高凝、动脉炎、颈椎病等 短暂性脑缺血发作（TIA） 临床特征性表现： 颈内动脉系统 一侧视力丧失（单眼黑蒙） 一侧肢体无力 感觉障碍 失语 椎基动脉系统 跌到发作、眩晕、复视、视野缺损 交叉性运动、感觉障碍 短暂性脑缺血发作（TIA） 临床考虑：完全性中风的前兆，意义重大 检查并积极治疗（纠正）危险因