中国青少年身心健康监测问卷-PLOS.DOC

S1 Questionnaire - Physical and psychological health for adolescents 青少年身心健康问卷 一般情况 1. 性别 ① 男 ② 女 2. 年级 ① 一 ② 高二 ③ 高三 3. 出生日期 年 月 日 4. 户口所在地 ① 农村 ② 城镇 5. 你是否为独生子女 ① 是 ② 否 你父亲（包括养、）的文化程度 ① 没有父亲； ② 父亲小学未毕业或没有上过学； ③ 小学毕业； ④ 初中； ⑤ 高中或中专； 大专或大专以上 你母亲（包括养母、继母）的文化程度 ① 没有母亲； ② 母亲小学未毕业或没有上过学； ③ 小学毕业； ④ 初中； ⑤ 高中或中专； ⑥ 大专或大专以上 你认为你的家庭经济条件与其他同学相比属于 ① 差； ② 较差； ③ 中等； ④ 较好； ⑤ 好 你有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友 ① 一个也没有； ② 1～2个； ③ 3～5个； ④ 6个或6个以上 1. 最近1年内，你认真考虑过自杀吗？（即认真想过以自杀结束自己的生命） 没有； ② 考虑过1次； ③ 2～3次； ④ 4次以上 2. 最近1年内，你制定过怎样实施自杀的计划吗？（即认真想过或写过自杀的过程） ① 没有； ② 考虑过1次； ③ 2～3次； ④ 4次以上 3. 最近1年内，你有过自杀行为吗？（如上吊、吃安眠葯、割手腕等） 没有； ② 考虑过1次； ③ 2～3次； ④ 4次以上 三、情绪状况以下表格中列出了有些人可能会有的身体不适症状，请仔细阅读每一条，然后根据最近一段时间自己的实际感受，选择最符合你的一种情况，在后面相应的选项中划钩（√）。 题 目 持续3个月以上 持续 2个月以上 持续 1个月以上 持续 2星期以上 持续 1星期以上 没有或持续不到1星期 对事物总是不感兴趣 2 3 4 5 6 总是很难记住学习内容 2 3 4 5 6 常常无缘无故地感到坐立不安 2 3 4 5 6 常常感到人们对我不友好 2 3 4 5 6 常常无缘无故地感到紧张 2 3 4 5 6 总是感觉旁人能知道我的私下想法 2 3 4 5 6 经常责怪自己 2 3 4 5 6 常常感到有人在谈论我 2 3 4 5 6 常常害怕空旷的场所 2 3 4 5 6 在家里几乎很难安心学习 2 3 4 5 6 做事经常犹豫不决 2 3 4 5 6 总是感到大多数人都不可信任 2 3 4 5 6 常常害怕去公共场合 2 3 4 5 6 对现在的学校生活常常感到不适应 2 3 4 5 6 常常无缘无故地感到心里烦躁 2 3 4 5 6 当心情低落时，常常不愿向其他人倾诉 2 3 4 5 6 经常会无缘无故地感到害怕 2 3 4 5 6 总是感到前途没有希望 2 3 4 5 6 注意力无法集中 2 3 4 5 6 总是很难适应老师的教学方法 2 3 4 5 6 常常感到苦闷 2 3 4 5 6 经常有想摔东西的冲动 2 3 4 5 6 头脑中总是有不必要的想法或字句盘旋 2 3 4 5 6 当遇到困难时，大多不想去求助于别人 2 3 4 5 6 上课时总是担心老师提问自己 2 3 4 5 6 总是不喜欢和同学、朋友在一起谈论问题 2 3 4 5 6 反复想到死 2 3 4 5 6 一天到晚对什么都提不起精神 2 3 4 5 6 经常想到怎样去实施自杀（如怎样去服毒、割腕、跳楼等） 2 3 4 5 6 经常与人争论，非得争个胜负 2 3 4 5 6 在人多的地方感到不自在 2 3 4 5 6 总觉得别人在跟我作对 2 3 4 5 6 单独一个人时总是感觉精神很紧张 2 3 4 5 6 总是很讨厌上学 2 3 4 5 6 经常不能控制地大发脾气 2 3 4 5 6 一听说要考试，总感到坐立不安 2 3 4 5 6 经常因一些小事而愤怒 2 3 4 5 6 与同学相比，常常感到学习很困难 2 3 4 5 6 当别人看着我时，常常感到十分紧张 2 3 4 5 6 四、最近1年内，你有没有以下故意伤害自己的行为？（不以自杀为目的）行 为 发生情况 1. 故意打自己 ①有 次；　　②没有 2. 故意拽头发 ①