溃疡性结肠炎重型治疗进展课件.ppt

溃疡性结肠炎 重型UC的治疗 如患者尚未服用过糖皮质激素 , 可口服泼尼松或泼尼松 龙 40～60mg/d, 观察 7～10 d, 亦可直接静脉给药 ; 已使 用糖皮质激素者 , 应静脉滴注氢化可的松 300 mg/d 或 甲基泼尼松龙48mg/d。 肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染, 如硝基咪唑、喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。 应卧床休息, 适当输液、补充电解质, 以防水盐平衡。 便血量大、Hb 90 g/L 和持续出血不止者应考虑输血。 病情较重者可予要素饮食 , 病情严重者应予肠外营养。 静脉应用糖皮质激素 7 ～10d后无效者可考虑予环孢素A 2 ～4 mg/( kg·d) 静 脉 滴 注 7 ～10 d，应严格监测血药浓度。 上述治疗无效，如条件允许可采用白细胞洗脱疗法。 如上述药物疗效不佳, 应及时内、外科会诊, 确定结肠切除手术的时机和方式。 慎用解痉剂和止泻剂, 以避免诱发中毒性巨结肠。 密切监测患者的生命体征和腹部体征变化, 尽早发现和处理并发症。 白细胞洗脱疗法 即血浆分离置换：应用白细胞或粒细胞吸附性血浆分离置换去除患者血浆中激活的炎症细胞，达到缓解炎症的效果。多用于激素依赖或抵抗的中重度UC的辅助治疗 也可间歇使用，维持缓解 外科手术的绝对指征 合并大出血 消化道穿孔 明确或高度怀疑癌肿以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害伴轻、中度异型增生。 外科手术的相对指征 重 度 UC 伴中毒性巨结肠 、静脉用 药 无 效者; 内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例, 替换治疗无效者; UC 合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。 UC治疗研究进展 2004年英国炎症性肠病处理指南 指南中推荐搜索的资料文献的证据级别如下： A级：至少有一项随机对照的临床试验。 B级：对考虑中的问题，具有未随机化的临床研究。 C级：证据来自专家的临床经验.。 美沙拉嗪局部应用 1g/ d联合口服2～4 mg /d, 为轻、中度病例有效的一线治疗 (A 级 ) 。 局部激素治疗逊于美沙拉嗪 (A 级 ) 。 口服美沙拉嗪与局部美沙拉嗪和激素无改善者 ,应口服泼尼松龙40 mg/ d (A 级 ) 。 重度 UC的主要治疗: 对美沙拉嗪和 (或 )激素无反应者 ,静脉激素可给氢化可的松 400 mg/ d或甲基泼尼松龙 60 mg/d,给药时间超过7～10天者并无益处 (B 级 ) ,更大剂量激素不增加疗效 (A 级 ) 皮下注射肝素 ,以降低血栓栓塞的危险性 (B 级 ) 。 如有中毒性巨结肠证据应立即转外科治疗 ,有病情恶化应立即手术。 强化治疗 3天 ,若粪便每天 8次以上 , CRP 45 mg/L , 85%的患者需要手术(B 级 ) 。 最初 3天治疗无改善 ,可考虑结肠切除或静脉应用环孢素 2mg/kg/d (A 级 ) 。 美国2004年修订的UC指南 静脉环孢素 2 mg/d 与 4 mg/ d 作用相仿 ,口服环孢素联合硫唑嘌呤与 6-MP 能增强药效 约 40%重症患者内科治疗无效, 应考虑外科治疗 回肠肛门吻合术 ( IPAA )后 40个月约 50%患者发生贮袋炎 ,但应注意内镜、组织学正常的“易激贮袋 ” 结肠癌变的监测用于病程 8～10年以上的结肠炎，10 年以上者危险性每年增加 0. 5% ～1%。 新型生物治疗药物的发展 TNF-ɑ单抗：英夫利昔(IFX) 1998年被美国FDA批准应用于中重度IBD IFX是人鼠嵌合性单克隆抗体 IgG，鼠源性成分占25％，通过与淋巴细胞表面的TNF结合诱导抗体依赖性细胞毒性作用(ADCC)及淋巴细胞凋亡发 挥抗炎作用。 诱导难治性CD缓解及维持，控制CD患者 肛周瘘管 诱导UC临床缓解及维持，可使传统药物治疗失败的难治性中重度UC患者避免结肠切除，降低病死率。 美国胃肠病协会推荐的IFX使用原则 适用于治疗足 量足期常规药物(糖皮质激素、AZA/6-MP、MTX)不能有效 控制的CD、UC及合并瘘管CD患者，有效者需维持治疗; IBD患者推荐剂量为5 mg/kg静滴2 h以上，在第0、2、6 周分别给药1次；有效患者每8周用药1次用于维持治疗; 3次给药后无效者不推荐继续使用； 初始有效但随后治疗无效的CD患者可考虑使用10mg/kg治疗，但需在有急救措施及严密监测下给药，用药完毕后观察1 h以上，以避免严重不良反应发生。 使用有效者可考虑激素逐渐减量或激素撤除 有过敏反应、活动性感染、脱髓鞘疾病、重度充血性 心衰、合并新近肿瘤病史患者不应使用 使用前需排除潜在或活动性结核。