中国医疗保障体系与药品支付政策.ppt

中国的医疗保障体系与药品支付政策 中国医疗保险研究会 泰国 2010年9月 目 录 一、中国的医疗保障体系概况 二、医疗保险药品管理政策 三、探索医疗保险药品管理新机制 一、中国的医疗保障体系概况 “三纵三横”的医疗保障体系 三大基本医疗保险制度建立时间 1997年：城镇职工基本医疗保险 2003年：新型农村合作医疗 2007年：城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 2007年启动，2009年在全部城镇建立 覆盖人群：除城镇参加职工医保的从业人员和退休人员之外的所有城镇居民以及部分农村人口 2009年底参保人数：1.8亿 2009年中国城镇医疗保障待遇水平 城镇职工基本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民基本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7% 二、医疗保险药品管理政策 医疗保险用药管理政策 纳入目录药品基本备选条件 基准条件 《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品 排除条件 主要起营养滋补作用的药品 部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂 血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外） 人力资源社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品 基本医疗保险药品目录表列 西药和中成药采用准入法制定（Positive Reimbursement List） 药用成份和治疗适应症相对明确 剂型、剂量、规格及其价格都有相应规定 中药饮片采用排除法制定 （Negative Reimbursement List） 药源广泛、药材品种繁多 使用剂量和规格差别大 基本医疗保险药品准入目录 药品目录制定与调整的基本程序 1. 建立组织 领导小组 咨询专家组 调整投票专家库 2. 基础工作 广泛调研，征求意见 收集药品数据 制定评审原则、技术路线和选择范围 药品目录制定与调整的基本程序（续） 3. 制定备选目录 清理数据库 部分咨询专家初筛 咨询专家分组筛选 4. 投票遴选 分省分组抽取专家 备选目录在各省投票 统计票数 提交咨询专家讨论 药品目录制定与调整的基本程序（续） 5. 目录确定和发布 咨询专家组根据投票结果确定具体药品 咨询专家组确定限制使用条件和凡例 咨询专家组向领导小组报告 起草通知 领导小组将通知和目录提交部务会讨论 药品目录版本比较 2000版《国家基本医疗保险药品目录》 中成药品种415个 西药品种725个 2004版《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》 中成药品种823个，增加98% 西药品种1031个（其中基本医疗保险基金准予支付费用的为1027个），增幅达42% 2009版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 》 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药 三、探索医疗保险药品管理新机制 基本背景 2009年中国启动新一轮深化医药卫生体制改革 医疗保障制度建设进入全民医疗保障的新阶段 医疗保险药品管理进入新的探索发展阶段 2010年基本医疗保障制度建设主要工作 巩固扩大基本医疗保障覆盖面 进一步提高基本医疗保障水平 提高基本医保基金管理水平 巩固扩大基本医疗保障覆盖面 扩大城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险覆盖面，参保人数达到4.1亿 进一步做好城镇非公有制经济组织从业人员、大学生、灵活就业人员和农民工的参保工作 基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题 巩固新型农村合作医疗覆盖面，参合率稳定在90%以上 进一步提高基本医疗保障水平 提高筹资标准 各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年120元 适当提高个人缴费标准 加快推进门诊统筹 城镇居民医保门诊统筹扩大到60%的统筹地区 新农合门诊统筹达到50%（力争达到60%）的统筹地区 城镇职工医保在有条件的地区先行探索、总结经验 基层医疗卫生机构门诊费用报销比例明显高于医院 进一步提高基本医疗保障水平（续） 提高报销比例 城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上 城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例有所提高 所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上 加大医疗救助力度 在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制 探索开展重特大疾病救助办法开展儿童白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病