老年患者的麻醉课件_2.ppt

老年患者的麻醉 老年病人接受麻醉和手术的现状 人类寿命、现代外科技术和麻醉水平的提高--麻醉医师处理老年病人麻醉机会增多。在美国，日本，法国早已步入老龄化社会，我国2000年11月底人口普查，65岁以上老年人口已达8811万人，占总人口6.96%，按国际标准衡量，已进入了老年型社会。 人类30-40岁后各器官组织发生退行性改变和功能下降，60-70岁后重要器官功能明显降低，年龄界定对器官功能下降的程度评估有一定帮助;统计表明，70岁以上老人与手术有关的死亡率约增加3倍，其中与麻醉相关者为2% 目前习惯以65岁以上定为老年，但并不完全合理，影响因素很多---生理年龄，心理年龄与实际年龄 1 老年人的生理病理特点 2 老年人的药理学特点 3 老年人的手术麻醉特点 4 未来发展方向 老年人的生理病理特点 神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统和肝脏 泌尿系统和水、电解质及酸碱平衡 内分泌系统及代谢 血液系统 其他 神经系统和心血管系统 中枢神经系统：脑组织体积缩小、重量减轻、脑沟增宽；合成神经递质功能的神经元亚群死亡增多，脑内神经递质减少，老年人脑功能降低，例如老年人记忆力和智力下降，围术期谵妄危险及出现术后认知功能障碍风险增加。但健康老人脑电活动、脑代谢及脑血流仍可保持正常，如果没有明显的脑动脉硬化和卒中危险因素，老年人脑血管仍能维持对血压变化的舒缩反应及对过度通气和低氧的缩血管反应 心血管系统：大动脉壁弹性纤维增厚，血管变硬，心肌间质纤维化增加，心脏瓣膜钙化和纤维化改变表现为心输出量降低，适应能力下降，易发生低血压休克和急性心功能不全。更值得注意的是，除自然衰变外，尚罹患高血压病、冠心病和脑血管硬化等心血管疾病。有报道采用肺动脉导管对老年人作术前检查，血流动力学完全正常者不足15% 呼吸系统和消化系统 呼吸系统：最大通气量、肺活量、时间肺活量、和肺总容量减少，残气量、废气排出时间和气道阻力增加，呼吸系统的动态顺应性及总顺应性明显降低，肺V/Q比值失调，肺的气体交换能力降低、PaO2、SaO2等降低 消化系统：结肠平滑肌收缩力降低引起便秘；肝脏体积随年龄增加而缩小，至80岁可缩小40%，肝血流减少，肝功能减低，肝内多种酶比如血浆胆碱酯酶活性降低，对多种麻醉药物的生物转化和消除速率降低 内分泌系统和血液系统 内分泌系统及代谢：对甲状腺素需求、产生和代谢都呈低下状态；糖耐量40岁后开始降低，可能与内源性胰岛素对抗激素的作用或胰岛功能降低有关，临床上糖尿病人也日益增多；老年人基础代谢率低，产热减少，体温降低，易产生寒战，耗氧增加加重心肺负担 肾脏：体积缩小，产生和释放促红细胞生成素能力降低，一定程度的贫血，白蛋白减少，使血中未结合游离药物增加，对药效动力学产生影响 其他 体内肌肉成分减少，脂肪增加，对药代及药效动力学可产生影响，解剖上口腔牙齿松动和脱落，脊柱棘间韧带、黄韧带钙化等增加麻醉实施难度；心理和情感不稳定，产生精神方面的改变 老年人药理学特点 药代动力学：体内总水量和肌肉量减少、脂肪量增加，使药物表观分布容积（Vd）增大，血浆清除率（CL）降低因而使药物半衰期延长，影响药物消除时间；血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低，使结合型药物减少，游离型药物增加，抵达作用部位药物浓度增加，引起药物过量；肾功减退，肝血流减少和酶活性降低使药物消除率降低 药效动力学：中枢神经有关受体的减少可能导致对麻醉药物的敏感性增加 可以肯定：老年人对麻醉药物反应性增强、作用时间延长，所以一般老年人用药应减少剂量 老年人药理学特点 吸入全麻药 对吸入麻醉药敏感性增加：随年龄增加MAC降低，40岁以后，每增龄10年MAC下降6%[1] 虽然呼吸系统明显改变，但只要维持肺泡通气正常，对麻药进入肺泡过程影响不大 心血管功能贮备降低，各种调节代偿机制迟钝，易发生循环抑制，心输出量降低时，麻药肺泡浓度上升更迅速，麻醉加深速度更快 老年人药理学特点 静脉麻醉药 对静脉麻醉药耐受性降低，对静脉麻醉药引起的呼吸抑制更加敏感，恢复时间也延长 除减少用药剂量外，根据出现的药效少量重复给药 老年人手术麻醉特点 术前评估及麻醉前准备 麻醉前用药 常用麻醉方法 常用麻醉方法常见并发症及处理 术前评估及麻醉前准备 详细查看病人全身状况、心肺肝肾等重要器官功能、既往史、现病史 仔细的体格检查--了解神志，听诊心肺，测量血压，简单的床旁检测试验;借助X线片、ECG、彩超、血气、血常规、生化等辅助检查了解重要脏器状况；但值得注意的是仅基于年龄的常规检查不具有指导性，而应根据病人的病史、体检和特殊手术类型来选择术前检查 围术期老年人最关心其术后独立生活能力，有研究表明家庭支持系统和功能测定是短期和长期转归的重要预测因素