第31章 食管疾病课件.ppt

第31章 食管疾病 泸州医院附属自贡医院 胸心外科 食管疾病教学大纲 对食管癌的好发地区，常见病因及病理类型有一定的了解 掌握食管癌的分段，食管癌常见的转移途径 掌握食管癌的常见症状，诊断方法，分期及治疗方法 对贲门失驰缓症的诊断，食管腐蚀性烧伤的治疗及食管憩室的分类有一定的了解 流行病学及病因学 食管癌的人群分布：与年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯;遗传易感性等有一定关系 病因因素如下 化学病因:亚硝生物性病因:真菌 微量元素缺乏:钼、铁、锌、氟、硒等 缺乏维生素:缺乏维生素A、B2、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点 烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素 食管癌遗传易感因素 病理解剖分段 胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少多系鳞癌。 贲门部腺癌向上延伸累及食管下段 病理形态 早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌)，末见明显肿块,肉眼所见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状 中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突人腔内，还可穿透食管壁全层，侵人纵隔和心包 晚期病理形态 髓质型: 管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块 蕈伞型: 瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名章伞。隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平 溃疡型: 瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻 缩窄型(即硬化型): 瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞 扩散与转移 癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近的器官 淋巴转移：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结 颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周围淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门 中下段癌可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和腹腔淋巴结 血行转移发生较晚 肝、骨、肺 临床表现 中晚期食管癌典型症状 进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下 呕吐粘液样痰，为下咽唾液和食管分泌物 病人逐渐消瘦、脱水、无力 持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织 当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转 体格检查 体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结 上腹及肝脏有无肿块 有无腹水、胸水等远处转移体征 全身情况 诊 断 正常食管粘膜像 进展期食管癌 胸部CT 主要用于明确食管病变和周围重要脏器的关系 有无转移存在 食管癌肝转移 positron emission tomography（PET） 纤维食管镜检查 对临床己有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应尽早作纤维食管镜检查。在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查。 染色检查法，即将2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上。 前者将使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色;后者将使正常食管上皮染成棕黑色，而肿瘤组织不染色 超声内镜检查(EUS) 判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，有效地估计外科手术可能性 普通内径v.s.食管超声内镜 鉴别诊断 早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别 己有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别 诊断方法 主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查 食管良恶性肿瘤和外在压迫的鉴别 预防 治 疗 手术治疗 手术是治疗食管癌首选方法 若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗 一般以颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段癌长度5cm切除的机会较大 瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者，或对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术 手术术式 经左胸食管癌切除胸顶食管胃吻合术 经右胸腹食管癌切除胸顶食管胃吻合术 经左胸食管癌切除左颈部食管胃吻合术 右颈胸腹三切口食管癌切除术 食管癌切除空肠代食管术 结肠代食管术 经食管裂孔食管内翻拔脱术 电视胸腔镜下辅助食管癌切除术 姑息性减状手术如: 食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造接术 Ivor-Lewis Sweet Akiyama 手术方式的选择 病变位置 操作习惯 病人情况 手术范围 应根据病变部位及病人具体情况而定。对肿瘤根治性切除，应注意长度和广度。原则