关于心血管疾病若干问题.ppt

关于心血管疾病的若干问题 湖北省十堰市人民医院心内科 张宏考 一、关于代谢综合征 1988年：Ｒeavan提出:X-综合征 WHO:代谢综合征 MS的诊断标准有多种： 1、1999年WHO 2、2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组Ⅲ（ATPⅢ） 3、2004年中华医学会糖尿病分会 2005年国际糖尿病联盟（IDF）全球适用的诊断标准 ①中心性肥胖，据腰围判断，中国人男性≥90cm，女性≥80cm； ②下列4个指标中具备2个：a.血TG超过1.7mmol/L或已接受相应治疗，b.血HDL男性低于0.9mmol/ L，女性低于1.1mmol/L或已接受相应治疗，c.血压等于或超过130/85mmHg或已接受相应治疗或此前已诊断为高血压，d.空腹血糖等于或超过5.6mmol/L或已接受相应治疗或此前已诊断为2型糖尿病。 IDF的诊断标准确认肥胖是MS的首要临床表现。 流行病学研究显示MS在人群中的患病率相当高，因而被认为MS在爆发流行。上海20-74岁人群据ATPⅢ标准患病率10.95%，据WHO标准患病率17.14%。 MS发病有遗传和环境的因素,与多种基因变异有关。 胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）被认为是MS的主要病因和中心环节，MS的各成分都可认为是对胰岛素的碳水化合物和脂质代谢作用产生抵抗所致。 MS的主要成分肥胖，可促进IR以及2型糖尿病和高血压的发生。 新近发现胰岛素是抗炎的激素，IR促使炎症的发生，MS时血中C反应蛋白、肿瘤坏死因子α、白介素-6等增高 . 胰岛素还有抗细胞凋亡的作用 。 MS的各成分单独存在时都是动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）和冠心病的危险因素，它们同时存在、互相协同，其致病性将成几何数增加。 防治MS应针对其病因和发病机制。但改变遗传基因目前并不现实，避免环境因素的影响则是可行的预防措施。对胰岛素抵抗可用胰岛素增敏药。 二、冠状动脉疾病的病理生理进展 我们非常熟悉冠状动脉疾病的临床表现, 但 近10年我们对其病理生理的认识已发生根本性改变 。 以前认为动脉粥样化形成是一种胆固醇蓄积性疾病，如今认为动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用的结果。炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段起着重要的作用。动脉重构是动脉粥样硬化的重要组成部分。 动脉粥硬化的自然史中，大部分是病变向外生长，而不是向内生长。狭窄仅是动脉粥样硬化的“冰山之尖”。病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已非常广泛，呈弥漫性分布。对动脉重构的认识已超越血管影像所见的管腔狭窄。 以往治疗冠心病主要关注限制血流的管腔狭窄。治疗的目的在于降低心肌耗氧量和/或增加心肌血流量。包括PCI和CABG在内的血运重建技术。 近期的研究结果使我们认识到，处理动脉粥样硬化病人的原则是将最佳血运重建方式与长期的危险降低（改变生活方式与药物治疗）相结合。大量的一级、二级预防临床试验表明，积极地纠正危险因素，可降低死亡率、MI、脑卒中和其它心血管事件（包括血运重建的需要）。 “易损斑块”概念的提出使我们已经认识到引起血栓并发症的高危斑块的病理特征：纤维帽薄，大的脂质中心内有大量的炎症细胞。 如果我们能更好地减弱斑块的致血栓性，就能够更迅速地控制疾病过程，防止早期复发。ACS后早期开始他汀治疗可降低胆固醇水平和直接抗炎而改变预后。因此，ACS的治疗应包含两个相互重叠的过程：处理罪犯病变和迅速“稳定”一些可能造成复发事件的其他斑块。 除了ST段改变、肌钙蛋白升高等与冠脉内血栓形成有关的经典危险标志外，新近出现的识别ACS危险的指标与引起动脉粥样硬化活动程度和代谢因素等的关系比罪犯病变的血栓活动程度更为密切，如糖尿病和肾功能不全。 三、心衰治疗新手段：重组B型利钠肽 心衰治疗的几个阶段：ACEI、β-RB、醛固酮受体拮抗剂 近年开发的重组人B型利钠肽因其既能改善心衰患者的血流动力学紊乱、利钠排尿，又能多环节地抑制神经体液的过度激活，抗心室重塑，克服了临床广泛应用的强心剂、利尿药和血管扩张药无法抑制神经内分泌激素的缺点，被视为心衰治疗中的重大进展。 RhBNP是采用基因重组方法，利用大肠杆菌为生产菌种制成的无菌冻干制剂。 研究显示，rhBNP改善PCWP优于硝酸甘油，同时rhBNP疗效至少持续24小时，而硝酸甘油疗效只有2小时；给药3小时后患者自评呼