自主呼吸试及气囊漏气试验课件.ppt

自主呼吸试验/气囊漏气试验 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 万娜 自主呼吸试验 运用T管或低水平支持的自主呼吸模式 通过短时间的动态观察 评价患者能否耐受自主呼吸 判断有创机械通气患者能否撤机 应用时机 试验前评估 试验方式 T管试验 低水平（5cmH2O）CPAP 低水平（5-8cmH2O）PSV T管试验 T管与气管插管或气管切开导管直接相连 加温湿化装置加温加湿吸入气体 保持FiO2不变 完全自主呼吸 试验成功者重插率较低 低水平CPAP 通气模式:CPAP 气道内正压:5cmH2O FiO2维持不变 低水平PSV 通气模式:PSV 压力支持水平:5~8cmH2O 根据人工气道管径、长度选择 FiO2、PEEP维持不变 带机方式VST管 低水平PSV与CPAP属于带机试验方式 带机方式操作简便 无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可 带机方式安全性较T管高 带机方式能以较快的速度返回试验前模式 带机方式判断准确、及时 试验时间选择 一般选择上午进行 文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 目前普遍采用30min作为常规试验持续时间 监测与评价 持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标 规定时间内无异常指标出现试验成功 某项指标出现异常并持续一段时间（30S-2min)试验失败 试验终止标准 SBT试验结果的把握与处理 试验成功 立即撤机 是否可以立即拔管？ 拔管成功的影响因素 自主呼吸能力 气道开放程度 气囊漏气试验 气道保护能力 吞咽能力 咳嗽咳痰能力 咳嗽咳痰评价 痰量 吸痰次数 ＜1次/2时 估计量 ＜30ml/天 SBT试验结果的把握与处理 试验失败 充分的呼吸支持 积极寻找失败原因 纠正失败原因后每24h行一次SBT 为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h再重新进行SBT？ （1）Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不太可能迅速恢复。 （2）SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。 （3）Esteban的研究证明：每天2次SBT，与每天1次SBT比较，没有提供更多的好处而每天2次SBT浪费医疗资源。 SBT试验结果的把握与处理 部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。 NPPV在呼吸支持中的地位 拔管后即刻进行预防性应用 研究对象 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 研究设计 SBT成功后随机分为 NPPV组 常规治疗组 研究结果 NPPV在撤机过程中的作用 过渡性应用 SBT失败的COPD患者 低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当 预防性应用 SBT成功后 COPD 心衰 ALI/ARDS 胸腹部术后患者存在重新插管高危因素 术后低氧 拔管后呼衰 SBT试验结果的评价及应用 气囊漏气试验 （cuff leak test, CLT） 上气道梗阻(upper airway obstruction，UAO) 定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症 临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 如何判断/预测拔管后UAO 直视:气管镜（金标准） 喉部水肿，双侧声带几近完全接触 间接判断 伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣 Volume-Flow Loop CT,MRI 拔管后未发生UAO的患者 拔管后发生UAO的患者 气囊漏气试验预测UAO 气囊漏气试验(cuff-leak test) 是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。 气囊漏气试验原理 气囊漏气试验的操作 充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg） 监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20ml 将监测波形更换为容量-时间曲线 气囊漏气试验的操作 完全排空气囊 呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小 取其中最小三个数的平均值 将气囊充气，测量并维持合适气囊压 恢复原来参数及模式 试验结果评价 定性评估：有或无 定量评估：漏气量的大小