精品课件教案ppt 肥厚型梗阻性心肌病 介入治疗的进展.ppt

* 1 * PTSMA术后的长期随访结果发现，临床表现有持续改善，存活率也比重症HOCM的自然病程有所改善，和外科心肌切除术的效果相当。Faber在2010年美国ACC年会上公布了347名有症状的HOCM患者随访79个月的资料19。患者平均年龄为54岁，术后平均CK水平为534U/L。住院死亡率1％，有7％的患者由于PTSMA引起的房室传导阻滞而需要接受双腔起搏器治疗。长期随访中10％患者死亡，其中5％死于心血管疾病。随访5年和10年的总体存活率分别为93％和90％。由于术后严重的残存流出道压差或复发需要再次干预的为8％，其中三分之二再次行PTSMA术，三分之一行外科心肌切除术。88％的患者随访结束时的NYHA心功能分级为1至2级。 * 2010年，世界首家报告此项技术的英国皇家布鲁顿医院报告了人类最早接受PTSMA治疗的12名HOCM患者10年随访结果，可以看到LVOTG下降维持超过10年。LVOTG由术前70 mmHg，在126月随访时发现降到中位数3mmHg (p 0.01)。2例(16%)患者接受了再次PTSMA，2例(16%)患者于术后91和102月时发生猝死，心功能NYHA分级在术前为2.7±0.6，术后10年随访发现降至1(p0.01)，患者症状得到长期改善。此项具有历史意义的小队列研究证实PTSMA可以长期改善HOCM患者的症状及血液动力学。 * PTSMA术的预后因素（近中期随访） 据报道, HOCM患者接受PTSMA术后疗效不佳（定义为进行性呼吸困难、心绞痛、运动耐量无改善以及左室LVOT较基线降低50%）的主要预测因素包括：基线LVOT压差大、注射乙醇的血管数少、CK峰值低、MCE中显示的间隔区域小、术后即刻的残余压差大等。其中术后LVOT压差25mmHg以上和峰值CK1300u/l是独立危险因素。而症状、室间隔厚度、二尖瓣反流的严重程度以及左室功能并不影响预后22。22.Chang SM et al. Predictors of outcome after alcohol septal ablation therapy in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Circulation 2004; 109:824-827. * 与外科手术相比PTSMA术具有相似的临床和血流动力学结果。外科手术后对于梗阻的解除以及运动能力的恢复效果稍好，而且对于梗阻的解除可能较为迅速。两者术后心电图表现有所不同，PTSMA术后更多表现为RBBB，而外科术后以LBBB多见。荟萃分析显示，PTSMA术和外科手术的住院死亡率没有显著差别。两者均可以使术后静息LVOT压差降至20mmHg以下。但外科手术后的压力降低更为显著。PTSMA术后有更多的患者因为发生完全性房室传导阻滞而需要植入永久起搏器。此外，PTSMA术后需要再次手术的发生率更高20。20.Alam M et al. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy-alcohol septal ablation vs. myectomy: A meta-analysis. Eur Heart J. 2009 30,1080-1087 * * 酒精的剂量不是术后LVOT梗阻改善的一个独立预测因素。由于随着PTSMA术后时间的延长，LVOTG可以进一步下降，因此不必在术中为追求达到消融终点值而注入大量酒精。研究显示低注射剂量(1ml)在大多数患者仍然有效。同时，当酒精注射量从3-5ml降低至 0.2-2ml后，可使心肌梗死和传导阻滞发生率降低并减少永久起搏器的植入。究竟多少剂量的酒精注入靶血管能产生最佳的室间隔梗塞面积，获得最佳的临床及血流动力学的效果，还需要进一步探索。8.Chang SM et al. Complete heart block: determinants and clinical impact in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy undergoing nonsurgical septal reduction therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 42:296-300.。 9.Veselka J et al. Alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Lower alcohol dose reduces size of infarction and has comparable hemodynamic and clinical outcome