老年性主动脉瓣狭窄治疗现状黄峻课件.pptVIP

老年性主动脉瓣狭窄治疗现状 南京医科大学第一附属医院 黄 峻 病 因 先天性：单纯主动脉瓣狭窄常是先天性的 获得性 风湿性：大多伴有关闭不全和二尖瓣病变 老年退行性变：见于老人，常伴二尖瓣钙化 其他：感染性心内膜炎、结缔组织疾病等 病 理 生 理 左心室排血受阻，左心室－主动脉压力阶差增大，左心室肥厚，顺应性减低，左心室舒张末压进行性增高，肺淤血。 心排血量减低及心肌耗氧量增加，可有心肌缺血、心肌纤维化，活动后心绞痛及各种心律失常。最终导致左心衰竭。 症 状 心绞痛，甚至心梗 心衰 三联征 晕厥 猝死 其它（乏力，心律失常等） 轻者可多年无症状 体 征 主动脉瓣区响亮、粗燥、喷射性SM,沿动脉传导（锁骨下，颈部，心尖），伴收缩期细震颤。 左室肥厚征。 心音改变：S2减弱、逆分裂，S4，收缩期喷射音 其它：SBP↓，脉压小，迟滞脉 X 线 早期或轻度狭窄者心影正常。 晚期左心室增大，狭窄后扩张。 部分老年病人可见主动脉瓣钙化。 心 电 图　 无特异性。 左心室肥厚伴劳损，左心房肥大。 房室传导阻滞、束支传导阻滞等。 超 声 心 动 图 明确诊断主动脉狭窄的部位并评价狭窄程度最有效的无创检查 主动脉瓣增厚，开放速度减慢及幅度较小，左心室室壁增厚 多普勒检查：主动脉瓣口血流速度、跨瓣压差和主动脉瓣口面积，可估测主动脉瓣的狭窄程度。 心 导 管 左心室－主动脉间压力阶差增加。 左心室造影显示主动脉瓣口狭窄程度。 冠脉造影：约25％主动脉瓣狭窄伴冠心病的病人无心绞痛症状。 诊 断 依 据 症状：心绞痛、晕厥、心力衰竭。 体征：主动脉瓣区闻及4/6级或以上收缩期杂音，伴有震颤。 超声心动图特征性改变。 鉴 别 诊 断 先天性主动脉狭窄：多数低龄。 风湿性主动脉瓣狭窄：风湿病史，常合并二尖瓣病变，起病年龄相对较小。 肥厚型梗阻性心肌病：杂音较少向颈部传导，在回心血量减少或心室收缩力加强时增强，反之则减弱 超声心动图及左心室造影有助于鉴别诊断 并 发 症 晕厥、心绞痛、心力衰竭 约3－5％无症状患者可发生猝死，有症状者猝死占15－20％ 合并主动脉瓣关闭不全时，易发生感染性心内膜炎。 治 疗 内科治疗 介入治疗 经皮球囊扩张瓣膜成形术 经导管主动脉瓣植入术 外科治疗 瓣膜置换术 在进行临床试验中（加拿大），由于瓣膜返流严重，死亡率高而终止，目前该器械已经不再进行研究。 原因：不锈钢支架瓣膜系统缺乏后续的变形能力，瓣膜周围漏明显。 自膨式镍钛合金支架瓣膜 瓣膜支架释放示意图 自膨式镍钛合金支架瓣膜 2008年Piazza 第三代 手术成功率97% 术中死亡率1.5% 术后1年，9.3%置入永久起搏 自膨式镍钛合金支架瓣膜 目前已经取得CE认证，正在FDA试验； 在欧洲已经应用临床，估计今年3000例左右； 基本在一小时完成操作； 自膨式镍钛合金支架瓣膜 存在问题以及对策 生物瓣膜的寿命，8年左右；瓣膜中瓣膜 高度或者完全性房室传导阻滞；难！ 在欧洲市场20,000欧元，太贵；国产化 “无支架”瓣膜 输送系统24F 输送系统18F 自膨式镍钛合金支架瓣膜 ＜23 ＜23 ＜23 适合瓣环直径（mm） 逆行法 逆行法 顺行或逆行法 植入技术 18 21 25 输送系统直径（F） 猪心包组织 猪心包组织 牛心包组织 人工瓣膜组织类型 45 45 45 支架上端直径（mm） 第三代产品 第二代产品 第一代产品 12 0 3月死亡率（%） 6.0 20 住院死亡率（%） 16% 15% 术后主闭 1.8 1.7 1.7 1.6 术后瓣口面积（cm2） 12 10 12.4 21.3 术后跨主动脉压差 （mmHg） 78.3 66.0 44.2 69.3 术前跨主动脉压差 （mmHg） 69 78 成功率（%） 逆行 逆行 逆行 顺或逆 介入手术方法 21 21 21 25 输送系统规格（F） 36 50 15 10 病例数 Eberhard Grube Siegburg et al 自膨式镍钛合金支架瓣膜 装置组成： 两端：可膨纤维圈 瓣膜：马心包组织 连接：高分子物质 优点：输送系统尺寸小 无临床试验报告 可重复收放支架瓣膜（Lotus） 镍钛合金连续编织支架： 释放后支架缩短、对周围组织支撑强 瓣膜结构：牛心包组织 支架与输送钢缆间有15个连接装置 未释放前可回收再释放 输送系统：19F 无临床试验结果 可重复收放支架瓣膜（AorTx） 可折叠低刚性金属框架 对瓣膜挤压小 但释放后对周围组织支撑好 瓣膜：三叶心包瓣 框架与输送钢缆间特殊连接