股骨颈骨折和股骨头缺血坏死的诊断及治疗课件.pptVIP

  头颈斜型：骨折线比较平直，呈螺旋型，股骨头骨折端连接一个从股骨颈下缘劈下来的三角形骨尖。骨折面较平直，多数不发生严重旋转，复位较易，如下支持带未撕裂，股骨头血供较好，预后较好。 头颈“V”型：骨折端有一从股骨颈前面劈下来的楔形骨块，从x线正位看股骨颈上下缘骨折均在头下，侧位片可见股骨头带有V形的股骨颈前方骨块，侧位片常不易与头下型骨折区别，该骨折复位较难，稳定性差，下支持带多数断裂，预后较差。 头颈蘑菇型：股骨头骨折端连同股骨颈部压力小梁来自颈部分离，x线正侧位均见股骨头端带有一束股骨颈中部骨小梁骨块，状如蘑菇。该骨折的骨折面呈楔形，复位难，复位后较稳定，但股骨头血供差。  3. 股骨颈颈中型骨折：骨折位于股骨颈中部，少见，很多为x线头照位的假象，重复照片或整复后照片证实为头颈型骨折。 4. 股骨颈基底型骨折：骨折线在股骨颈基底部，为囊外骨折，股骨头血供破坏少，骨折易愈合，并发症少。 （三）按骨折移位程度分型（Garden型），如图：  Ⅰ期：不完全骨折，即压缩骨折或通常称之为嵌插骨折，如保护不当，将成完全骨折。 Ⅱ期：完全骨折无移位，如不固定，骨折可出现移位。 Ⅲ期：完全骨折部分移位，骨折远端的外旋和向上移位，经过尚未断裂的后下支持带的牵拉，使股骨头内旋并外展，可从x射线片上股骨头骨小梁判断。 Ⅳ期：完全骨折完全移位，可因外力作用，亦可因Ⅲ期骨折未及时复位，远折端持续外旋和向上移位，使后下支持带自股骨颈骨折端的远端剥离，股骨头失去其牵拉作用回复至中立位。  临床上有些嵌插性骨折即使未予固定，甚至还下床活动，骨折也未发生移位；而有些嵌插型骨折，予卧床休息甚至皮牵引，骨折仍有继发移位。因此，嵌插型骨折可根据嵌插是否稳定分为稳定型或不稳定型骨折。股骨颈嵌插型骨折的稳定性判断可根据下列情况： 正位片上股骨头呈髋外翻者嵌插者为稳定性，髋内翻位嵌插者为不稳定型， 侧位片上骨折端向前成角在20°内且前缘无分离属稳定，超过20°且前缘有分离为不稳定， 当骨折处较稳定时，被动内旋伤肢应为无疼痛。但此试验在伤后2—3天内并不可靠，因骨折后关节腔内积血，内旋下肢时关节内压力增加，刺激关节囊和滑膜而致痛。如伤后3天仍然有内旋时疼痛，应视为不稳定性嵌插骨折。  Garden分型法中Ⅲ期和Ⅳ期的主要差别在于股骨颈后下支持带是否保持完整，对保持供应头部下干骺血管的连续性，维持股骨头部分血供有重要意义。但如骨折后时间过长未予复位，后下支持带可自近折端剥脱，即使支持带未断，支持带血管亦可发生栓塞形成使头部血供中断，因此单纯根据股骨头位置不能完全正确判断股骨头血供。  临床表现与诊断： （一）症状：老年人跌倒后诉髋部疼痛，不能站立行走，就应想到股骨颈骨折的可能。嵌插骨折患者虽感疼痛，但尚能负重。年轻患者大多数为较大暴力所致，可合并其他部位损伤。 （二）体征：1.畸形，患者多有内收外旋畸形，因关节囊仍附着于远折端而使外旋并不严重，一般为45°—60°，依此与股骨转子间骨折鉴别。2.肿胀压痛：腹股沟中点处压痛，此骨折多为囊内骨折，故局部肿胀不明显，大转子有叩痛。3.肢体短缩：移位骨折因折端远端受肌群牵拉向上移位，可见大转子上移，，越过髂坐线。4.嵌插骨折：该型骨折患者，伤肢仍可作一定运动，畸形不明显，多数大转子有叩痛，应注意避免漏诊。 （三）辅助检查 1. X线片：对股骨颈骨折的诊断有决定意义，可明确骨折类型及移位程度，应常规拍患者髋关节正位和侧位片，从正位片可观察股骨颈是否有骨折，骨折线走向如何，是否为嵌插或移位，股骨头是外展位或是中立位，股骨上端有无外旋（小转子是否增大）和短缩畸形等，侧位片很重要，常可发现正位片上未能发现的病理变化，通过x线正侧位片，可采用Garden对线指数来衡量和判断移位，正位中正常股骨头内侧骨小梁与股骨纵轴呈180°角，通过对Garden对线指数判断，可了解是否有髋内外翻和股骨头是否有后倾移位，如图： 临床上对高度可疑的股骨颈骨折患者不可轻心，应按骨折对待，卧床治疗10天后再拍片，常可因骨折局部吸收而发现骨折线存在。 2. CT和MRI检查：对于股骨颈不完全骨折、疲劳 骨折等x线中难以发现的损伤，CT、MRI有明显优越性，MRI是显示骨髓，早期T1加权像上呈不规则或斜行骨折线低信号区，T2加权像上水肿与出血为高信号，而骨折线仍为低信号。 3. 放射性核素检查：骨折部位在伤后24h可显示局部放射性核素浓聚，摄取量增加，一般需1-2年才恢复正常。对x线难以明确的骨折，可做此检查。 治疗 股骨颈骨折是至今仍未完全解决的骨折之一，骨折不愈合和股骨头坏死率高，高龄患者的增多，增加了治疗的复杂性和手术的危险性，因此治疗老年股骨颈骨折的目的是：力求早期起床活动，最大限度的防