肾动脉狭窄的治疗现状课件.ppt

肾动脉狭窄的治疗现状 流行病学 在以往的研究中,无症状的肾动脉狭窄(ARAS)人群发病率为6%. 在因其他动脉粥样硬化行血管造影术的人群中,ARAS的患病率在28% (冠脉造影患者)至50%(外周血管造影患者)之间 流行病学 RAS 的病因 动脉粥样硬化(AS) 纤维肌结构异常( FMD) 大动脉炎 欧美国家以AS 为主, 占90%以上, FMD 次之。 国内AS 成为第一病因, 而大动脉炎次之。 流行病学 50岁以上的ESRD 患者中有5%～15%由ARAS 所致 60 岁以上接受透析的患者中达到25% 预 后 随访RAS 患者6 ～102 个月( 平均28 个月) 29%肾小球滤过率(GFR) 下降25% ～50% 46%患者血清肌酐( sCr) 异常升高 预 后 对于诊断性心导管病人中发现肾动脉有≥50%狭窄的患者与其它病人相比 4年随访存活率分别为65%与86% RAS 患者,3 年闭塞率为35%, 5 年达51%。 预 后 合并RAS 不伴RAS 4 年生存率 57% 89%( P 0.001) RAS 4 年生存率 50% 70% 75% 68% 95% 48% 双侧RAS 者为47%, 单侧为59%( P 0.001) RAS 的诊断 ①高血压 ②难以解释的单肾肾萎缩或双侧肾不等大 超过15 mm。 ③难以解释的突发肺水肿, 尤其在肾功能不全患者。 ④难以解释的肾功能不全。 ⑤动脉造影发现冠状动脉多支病变, 或下肢动脉广泛AS病变等。 RAS 的诊断 30 岁前发生高血压( 大动脉炎或FMD) 和55 岁后发生重度高血压 或高血压近期加剧以及难治性和恶性高血压等 (1) 肾动脉狭窄指肾动脉管腔狭窄≥50 % ,以正常肾血管直径的百分比表示,即,肾动脉狭窄( %) = 100 ×[1 - (狭窄管腔直径/正常血管直径) ] 。 (2) 肾动脉开口处狭窄指肾动脉在其主动脉起始处近端5 mm以内的狭窄,但CT血管显像证实可以延伸至10 mm以内。 (3) 心脏紊乱综合征指双侧肾动脉狭窄或孤立肾的肾动脉狭窄时反复“突发”的肺水肿,但排除了左心室收缩功能损害或不稳定型心绞痛因素。 诊 断 核素检查: 常规肾图检查的准确度较差, 应用开博通后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70 %～98 % , 服用开博通后行肾动态扫描不仅能显示肾动脉狭窄的存在,而且能预测血管再通术的效果 RAS 的诊断 ①彩色多普勒超声(US) 临床判断指标主要有肾动脉主干血流速度收缩期峰值 180 cm/s 肾动脉∶主动脉收缩期峰值比 3.5∶1 血管内及血管外超声相结合, 使超声检查诊断 ARAS 的敏感性和特异性均超过了96% ②CTA 与MRA 是较传统血管造影更微创的血管成像方法, 诊断符合率都在90% ～95% RAS 的诊断 ③血管造影(DSA) 仍然是诊断RAS 和评价狭窄程度的“金标准”。 治疗现状 ARAS 治疗的目的 控制高血压 保护肾功能, 有效的控制血压能减少尿蛋白的排出, 减缓肾功能恶化 治 疗 外科肾动脉重建术 肾动脉腔内血管成形和支架术( PTRA/S) 药物治疗 治疗现状 外科手术治疗 动脉内膜剥离术, 血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术 外科血管重建的指征 肾实质正常的肾动脉闭塞 合并Takayasu′s动脉炎的RAS 肌纤维发育不良( fibromuscular disease, FMD)引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病 支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗(腹主动脉瘤修复或腹主、髂动脉疾病 血管再通治疗适应证 跨狭窄收缩期压差20 mm Hg、平均压差 10 mm Hg) 、 狭窄程度超过60%的RAS 血管再通治疗适应证 ①无症状性具有血流动力学意义的双侧RAS ②具有血流动力学意义的RAS 合并反复发作、原因不明肺水肿或没有其他原因心力衰竭; ③具有血流动力学意义的RAS 伴有逐渐加剧