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肾动脉狭窄 2010-5-16 概念： 肾动脉狭窄是指一侧或两侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥50%，肾动脉距腹主动脉5mm处的狭窄为肾动脉入口处狭窄。 病因 引起RAS的常见原因主要有3种: ①动脉粥样硬化。约占90%,随着人口统计学技术的提高及肾动脉造影的普及,这一数字还在不断增加。常见于老年男性,病变多位于肾动脉起始部,在动脉内膜形成大小长短不一的粥样斑块,偏心性多见,是全身性血管病变的局部表现。 ②纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）：FMD引起的肾动脉狭窄的病例10%。除损害肾动脉外,髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生,常见于青年人,女性多于男性。动脉损害主要发生在中、远1/3端,常延及分支,血管呈多发性和串珠样改变。 ③大动脉炎。本病主要侵犯主动脉及其大的分支,造成血管狭窄或闭塞,少见扩张。多为青年女性,近90%病例在30岁以下。大动脉炎侵犯肾动脉者约占60%以上,87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端,肾动脉多为向心性局限狭窄。 病理生理 肾血管性高血压（renal vascular hypertention） 2.缺血性肾病（ischemic nephropathy） 病理生理 肾血管性高血压（renal vascular hypertention） 2.缺血性肾病（ischemic nephropathy） 病理生理 肾血管性高血压（renal vascular hypertention） 2.缺血性肾病（ischemic nephropathy） 病理生理 肾血管性高血压（renal vascular hypertention） 2.缺血性肾病（ischemic nephropathy） 临床表现 肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展,在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状,但随着狭窄进一步发展临床表现逐渐显现 肾动脉狭窄分级： 轻度：狭窄50%一般不影响血供； 中度：50%～75%为中度狭窄； 重度：75%为重度狭窄。 众多研究推荐的线索有： （1）30岁以前或55岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者； （2）腹部、腰部可闻及血管杂音； （3）顽固性高血压、恶性高血压，或以前稳定的高血压突然恶化； （4）反复发作的高血压； （5）不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人； （6）伴发周围血管病变，特别在大量吸烟中； （7）高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用ACEI或ARB时，对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升幅度高达2~3倍以上，则几乎可肯定合并有本病； （8） 3~4级高血压视网膜病变； （9）一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1. 5~2. 0Cm； （10）反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿，特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。以往经验表明，冠心病患者约有16%伴RAS，而高龄、血清肌酐异常、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时RAS发生率更高。 实验室检查 超声检查 放射性核素现象 磁共振血管成像 螺旋CT血管造影 肾动脉血管造影 实验室检查 超声检查 放射性核素现象 磁共振血管成像 螺旋CT血管造影 肾动脉血管造影 彩色多普勒超声作为简便价廉的肾动脉狭窄的筛选手段,是目前研究最多的无创性检查方法之一。Rabbia等认为彩色多普勒超声有90%的特异度, 95%的敏感度。推荐的RAS的诊断标准为: ①肾动脉收缩期血流峰值≥200 cm/s； ②肾内段动脉血流加速度≤150 cm/s。 Manganaro等认为能量多普勒成像优于常规多普勒显像,因为可以看到血管腔,且可反映血管内边界。另外肾动脉血管内超声显像在了解粥样硬化斑块的形态和性质方面明显优于肾动脉造影。 单纯做肾核素现象意义不大，需做卡托普利肾现象试验（服用卡托普利25-50mg，比较服药前后肾现象结果），肾动脉狭窄侧对核素摄入量减少，排泄量减少而提供间断诊断信息。 磁共振成像(MRA)采用三维对比成像的方法可较好地显示肾动脉的解剖结构，其敏感度为80% ~100%,特异度93% ~99%，多采用相位对比法(PC)和时间飞跃法(TOF)。磁共振血管造影对肾动脉近端损害诊断效果较好，而对远端或肾副动脉常易漏诊。现在研究较多的三维动态增强MRA已用于临床,成像速度快,不良反应小，操作简单不仅可显示肾动脉主干，还可显示其分支血管，适合于对肾血管疾病的观察。 螺旋计算机断层扫描造影(CTA)是一个可靠的检查手段，对肾动脉和肾副动脉显示效果好。其敏感度和特异度分别为88% ~96%、96% ~100%，对腹主动脉和肾动脉钙化的定位和定量超过任何一种检查方法(包括肾动脉造影)。